Лечение инсульта в остром периоде - нервные болезни
Видео: «Причины сердечно-сосудистых заболеваний или Как избежать инсульта»
Видео: Люба Меркулова. Жизнь после инсульта. 22 сентября 2014 г.
В подавляющем большинстве случаев больных с инсультом следует госпитализировать. Противопоказаниями к транспортировке больного могут быть только атоническая кома, не купирующиеся на месте резкое нарушение дыхания или отек легких, некупирующийся эпилептический статус, шок. При угнетении сознания, выраженных нарушениях дыхания или гемодинамики, эпилептическом статусе или серийных припадках, нарушении глотания, требующем зондового питания, больных следует по возможности помещать в отделения интенсивной терапии или реанимации.
Лечебные мероприятия принято делить на две группы: базисную терапию, которую проводят при любом варианте инсульта, и дифференцированную терапию, которая зависит от характера инсульта.
Основная задача базисной терапии — предупредить осложнения, вызывающие вторичное повреждение мозга. Она состоит в следующем.
1. Поддержание дыхания. Сюда входят обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточной оксигенации (введение воздуховода, предупреждающего западение языка, удаление слизи из дыхательных путей, дача увлажненного кислорода через носовой катетер или маску)- по показаниям проводят интубацию, санацию трахеобронхиального дерева, искусственную вентиляцию легких.
2. Поддержание гемодинамики. В острой фазе инсульта больным следует регулярно измерять артериальное давление (АД) и пульс.
Весьма распространенной ошибкой является попытка снизить АД в первые часы инсульта, которая исходит из ложного предположения, что инсульт — это следствие повышенного АД. На самом деле повышение АД до определенного предела следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание мозгового кровотока, особенно важную у больных с длительной артериальной гипертензией и выраженным сужением мозговых артерий. Обычно АД самостоятельно уменьшается в течение нескольких суток. Поэтому, как правило, АД не следует снижать, если при ишемическом инсульте оно не превышает 200/100 мм рт.ст. а при геморрагическом — 170/100 мм рт.ст. Исключение заставляет сделать появление признаков отека легких, инфаркта миокарда, поражения почек или сетчатки, при которых артериальную гипертензию следует устранять более активно.
Если АД превышает указанный порог, то его первоначально следует снизить не более чем на 10—20 %, и лишь в последующие 2 нед можно постепенно опускать его до привычного для больного уровня. При умеренном повышении АД достаточно назначить гипотензивный препарат под язык (нифедипин, 10—20 мг) или внутрь (никардипин, 20 мг- лабеталол, 100 мг- капотен, 25—50 мг- эналаприл, 5—10 мг). При более выраженной артериальной гипертензии внутривенно вводят сульфат магния, 10 мл 25 % раствора- дибазол, 3—5 мл 1 % раствора- клофелин, 0,5—1 мл 0,01 % раствора или рауседил, 1—2 мл 0,1 % раствора, фуросемид (лазикс), 20 мг. В отсутствие эффекта прибегают к ганглиоблокаторам (например, пентамину) или вазодилататорам (нитропруссиду натрия).
Не менее опасна при инсульте артериальная гипотония, которую корригируют с помощью введения кристаллоидных или коллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, альбумин, полиглюкин) в сочетании с кортикостероидами и вазотониками, например допамином (50 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 3—6 капель в минуту), норадреналином, мезатоном, поддерживая АД на уровне 140—160/85—90 мм рт.ст.
Всегда следует помнить о возможности инфаркта миокарда, которая является одной из основных причин летального исхода в остром периоде инсульта и часто требует специальной терапии. Важно как можно быстрее купировать проявления сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца, которые снижают кровоснабжение мозга и усугубляют ишемию. При наличии признаков сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды (строфантин, 0,5 1 мл 0,06 % раствора внутривенно медленно), при выраженной мерцательной тахиаритмии — верапамил (финоптин) или дигоксин.
- Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии и отека мозга. При умеренном отеке мозга показан глицерин, в более тяжелых случаях — маннитол (предварительно следует установить мочевой катетер для определения количества выделенной жидкости). Фуросемид (лазикс) применяют в сочетании с осмотическими диуретиками или отдельно (20 мг 3 раза внутривенно или внутримышечно).
- Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило инфузионной терапии при инсульте — поддержание нормоволемии, в связи с этим важен точный учет количества введенной и выделенной жидкости. В результате ограничения жидкости и нерационального использования диуретиков часто возникает дегидратация, на фоне которой уменьшается кровоснабжение мозга. В связи с этим следует обращать внимание на тургор и влажность кожных покровов, влажность языка, контроль гематокрита. С другой стороны, избыточное введение жидкости, содержащей много «свободной воды» (например, 5 % раствора глюкозы), способствует развитию отека мозга и расширению зоны инфаркта. В остром периоде возможно некоторое ограничение объема вводимой жидкости (до 1,5 л). В первые несколько дней в качестве инфузионной среды предпочтительнее использовать изотонический раствор хлорида натрия, в последующем — глюкозо-электролитный раствор, содержащий 0,45 % хлорида натрия и 5 % глюкозы, к которым следует добавлять необходимое количество калия, или раствор Рингера.
- Поддержание нормального содержания сахара в крови. Для мозга опасны как снижение уровня сахара в крови (гипогликемия), так и повышение его концентрации (гипергликемия). Гипергликемия способствует развитию отека, расширению зоны инфаркта и серьезно ухудшает прогноз инсульта. В связи с этим нецелесообразно вводить изотонические или гипертонические растворы глюкозы, за исключением тех случаев, когда необходимо скорректировать гипогликемию или проводить парентеральное питание. Коррекцию гипогликемии предпочтительнее проводить путем внутривенного введения 10—20 % раствора глюкозы, в последующем — назначением глюкозы внутрь. При инсулинонезависимом сахарном диабете может потребоваться временный переход на инсулинотерапию.
- Предупреждение инфекционных осложнений. Внутрибольничная легочная инфекция — ведущая причина смерти больных на первой неделе после инсульта. Для ее предупреждения необходимы вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация больного. Применение антацидов, предупреждающих стрессовые язвы, снижает вероятность аспирационнной пневмонии. Следует предпринять меры по предупреждению мочевой инфекции. В остром периоде часто прибегают к постоянной катетеризации. При наличии постоянного катетера вероятность инфекции уменьшается при регулярном промывании мочевого пузыря антисептиками, обильном питье и подкислении мочи. В дальнейшем следует как можно быстрее перейти от постоянного катетера к периодической катетеризации либо использованию закрытой дренажной системы, а у мужчин — кондомных катетеров.
- Поддержание нормальной температуры тела. Повышение температуры тела выше 38 °С усугубляет повреждение мозга, поэтому в этом случае нужно быстро снизить температуру тела с помощью наружного охлаждения (водно-спиртовые обтирания, пузыри со льдом в подмышечную и паховую область) и парентерального введения анальгетиков или нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с антигистаминными препаратами и иногда с сосудорасширяющими средствами или дроперидолом. Причиной лихорадки у больных с инсультом чаще всего являются аспирационная пневмония или мочевая инфекция, требующие адекватной антибактериальной терапии (профилактическое назначение антибиотиков нецелесообразно).
- Питание. Питание больного следует начинать с 1 — 2-х суток. Чтобы избежать аспирации, предварительно нужно определить, нет ли у больного дисфагии. При невозможности питания через рот прибегают к зондовому питанию, а при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта — к парентеральному. При необходимости зондового питания через нос в желудок вводят тонкий пластиковый зонд, смазанный стерильным вазелиновым маслом. Питательные смеси, разведенные до консистенции жидких сливок, применяют в подогретом виде по 50—150 мл 4—5 раз в сутки. Зонд закрывают на 1 ч, затем открывают для декомпрессии желудка. Каждые 5 дней зонд извлекают и вводят через другой носовой ход. При атонии желудка и кишечника назначают метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), прозерин или цизаприд. При запоре необходимы слабительные (препараты сенны, бисакодил, гутталакс). В отсутствие стула не реже 1 раза в 3 дня назначают очистительную клизму.
- Предупреждение пролежней. С первого дня необходима регулярная обработка кожных покровов дезинфицирующими средствами (например, камфорным спиртом). Уязвимые места обрабатывают нейтральным мылом со спиртом, складки кожи припудривают тальком. Больного необходимо поворачивать в постели каждые 2—3 ч. Важно своевременно менять постельное белье и расправлять его складки. Под костные выступы подкладывают ватно-марлевые круги. Назначение витамина С (не менее 1 г/сут) и поливитаминов с минералами, использование противопролежневых матрасов также уменьшают вероятность пролежней. При появлении покраснения и мацерации кожу обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, маслом облепихи или солкосериловой мазью. Инфицированные пролежни обрабатывают антисептическими растворами. Некротические участки иссекают. Нельзя ставить горчичники или банки на участки кожи с измененной чувствительностью. Следует регулярно обрабатывать полость рта раствором фурацилина или борной кислоты, смазывать губы вазелином или облепиховым маслом, в глаза закапывать альбуцид и масляные капли, содержащие витамины А
- Предупреждение контрактур. У больного со спастическим гемипарезом усиление тонуса распределяется неодинаково: в руке преобладает тонус сгибателей, в ноге разгибателей. В результате формируется патологическая поза: рука приведена к туловищу, согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы кисти согнуты в кулак, нога разогнута во всех суставах (поза Вернике — Манна)- впоследствии развиваются контрактуры, препятствующие восстановлению двигательных функций.
Видео: Реальные причины нервной возбудимости, нервных срывов, депрессии и т.д.
Для профилактики контрактуры важное значение имеет лечение положением в остром периоде инсульта: парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе, стопа должна находиться в нейтральном положении или в состоянии легкого тыльного сгибания, рука должна быть отведена в плечевом суставе, разогнута в локтевом суставе и ротирована кнаружи. Профилактике контрактур способствуют также пассивные движения, которые следует начинать со 2-го дня, и массаж. В отсутствие противопоказаний необходима (вскоре после нормализации сознания и стабилизации жизненно важных функций) мобилизация больного, например, с периодическим пересаживанием его в кресло. Ранние реабилитационные мероприятия значительно улучшают исход инсульта.
- Предупреждение тромбоза глубоких вен в парализованных нижних конечности х. С этой целью используют малые дозы гепарина или низкомолекулярный гепарин (фраксипарин). При геморрагическом инсульте ноги бинтуют эластичным бинтом (до середины бедра) или применяют пневмомассажеры. Без профилактического лечения тромбоз глубоких вен голени возникает у 70 % больных с гемипарезом, причем в 2—3 % случаев вызванная им тромбоэмбол ия легочной артерии бывает причиной летального исхода.
- При болевом синдроме назначают анальгетики (анальгин, парацетамол, трамадол), кеторолак и другие НПВС (внутрь, ректально или парентерально). При болях в парализованных конечностях необходимы пассивные движения, предупреждающие развитие контрактуры, особенно в плечевом суставе, и препараты, уменьшающие Спастичность (например, баклофен или тизанидин).
- При психомоторном возбуждении следует использовать реланиум, 2—4 мл 0 5 % раствора внутривенно медленно 2—3 раза в сутки- оксибутират натрия, 30— 50 мг/кг внутривенно медленно- галоперидол, 1—2 мл 1 % раствора (избегать применения аминазина!).
- При тошноте и рвоте назначают метоклопромид (церукал), домперидон (мотилиум), торекан или этаперазин.
- Эпилептические припадки следует быстро купировать с помощью внутривенного введения реланиума (10 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия)- спустя 10—15 мин препарат можно ввести повторно в той же дозе. При неэффективности реланиума можно использовать оксибутират натрия (10 мл 20 % раствора со скоростью 1—2 мл/мин) или закись азота в смеси с кислородом. Для предупреждения повторных припадков немедленно назначают антиэпилептические средства длительного действия (например, карбамазепин — финлепсин или фенобарбитал).
Дифференцированная терапия при ишемическом инсульте включает введение антикоагулянтов (гепарина или низкомолекулярных гепаринов), антиагрегантов (аспирин), препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин) или предупреждающих повреждение мозга (нейропротекторов), в частности антиоксидантов (витамин Е), антагонистов кальция (нимодипин), пирацетама, церебролизина и др. Все эти средства могут оказать эффект лишь при условии раннего назначения (в первые 4—8 ч от появления симптомов), пока не произошло необратимого повреждения нейронов, расположенных вокруг очага некроза. При высоком гематокрите прибегают к разведению крови с помощью коллоидных или кристаллоидных растворов (гемодилюции). В специализированных центpax при тромбозе крупной мозговой артерии в первые 3 ч после появления симптоматики вводят препараты, рассасывающие тромб (тромболитики). Продолжительность постельного режима зависит от общего состояния и стабильности жизненно важных функций: в легких случаях с хорошим регрессом симптоматики он может ограничиваться несколькими днями, при обширных инфарктах и нестабильной гемодинамике он увеличивается до 1—2 нед, но и в этом случае мобилизацию больного следует начинать как можно раньше.
Дифференцированная терапия при внутримозговом кровоизлиянии включает применение гемостатических средств (например, этамзилат—дицинон, гемофобин). Но в подавляющем большинстве случаев к моменту поступления в больницу кровотечение уже остановилось и необходимости в гемостатических средствах нет. Если кровоизлияние вызвано применением непрямых антикоагулянтов или печеночной недостаточностью, то вводят викасол- если оно связано с введением гепарина, то назначают протамина сульфат. При внутримозговом кровоизлиянии постельный режим следует соблюдать в зависимости от состояния больного в течении 1—2 нед. При мозжечковых и поверхностных полушарных (лобарных) кровоизлияниях хорошие результаты дает нейрохирургическое лечение — удаление или отсасывание гематомы.
Дифференцированная терапия субарахноидального кровоизлияния включает меры, направленные на предупреждение повторного кровоизлияния, наиболее вероятного в первые 3 нед, а также вторичного спазма сосудов (ангиоспазм). При удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного наилучшие результаты наблюдаются при ранней операции (клипирование аневризмы). Если она невозможна, то в течение 3 нед необходим строгий постельный режим- больному нужно создать абсолютный покой, исключить натуживание (для профилактики запора назначают слабительные средства), кашель (препараты кодеина). Для предотвращения повторного кровотечения в прошлом применяли антифибринолитические средства, в частности эпсилон-аминокапроновую кислоту, но в настоящее время от применения подобных препаратов отказываются в связи с тем, что их положительный эффект (снижение вероятности повторного кровотечения) перевешивается отрицательным действием — увеличением риска ангиоспазма, гидроцефалии и других осложнений. Ввиду возможности ангиоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии следует избегать дегидратации (объем вводимой жидкости может достигать 2—3 л/сут, только при отеке мозга его ограничивают), артериальной гипотензии (систолическое АД следует поддерживать на уровне 130—150 мм рт.ст.). Кроме того, с целью предупреждения и лечения ангиоспазма назначают антагонисты кальция (нимодипин).
