Мононевропатии - нервные болезни
Причиной повреждения отдельных нервов в основном является механическое воздействие, чаще всего сдавление нерва в той зоне, где он проходит вблизи поверхности тела около костных выступов (например, в области кисти, локтя, плеча, колена). Сдавление нерва обычно происходит во время глубокого сна (например, в состоянии опьянения) или при операции под общей анестезией. Нередко сдавление нервов происходит у парализованных больных, вынужденных длительное время пребывать в неудобной позе. Поражение нервов может возникать при пользовании костылями или тесной гипсовой повязкой. Нередкой причиной невропатий является сдавление нервов в костно-фиброзно-мышечных каналах (туннельные синдромы). Независимо от причины сдавления в патогенезе повреждения нерва важную роль играет не только механический фактор, но и ишемия, обусловленная сдавлением мелких сосудов, питающих нерв (компрессионно-ишемические невропатии). Причинами поражения нервов могут быть также ранения, растяжение, закупорка сосудов конечностей (например, при тромбоэмболии), холодовая травма, облучение.
Невропатия срединного нерва
Самой частой причиной поражения срединного нерва является синдром запястного канала, при котором сдавление срединного нерва происходит под ладонной связкой на уровне запястья. Больные обычно предъявляют жалобы на онемение или боли, которые часто появляются в ночное время и заставляют их проснуться, но иногда возникают в покое или при физической нагрузке. При встряхивании руки боли и онемение уменьшаются. Онемение и парестезии локализуются в области иннервации срединного нерва (I—IV пальцы), но часто больные утверждают, что немеет вся кисть.
Чаще болеют женщины, особенно занимающиеся интенсивным ручным трудом (машинистки, швеи, закройщицы, музыканты). Причиной синдрома могут быть также ревматоидный артрит, гипотиреоз, акромегалия. Во время беременности синдром запястного канала отмечается у 20 % женщин- обычно он исчезает после родов, не требуя лечения. У большинства больных выявляется симптом Фалена (появление парестезий при форсированном сгибании кисти) и симптом Тиннеля (появление парестезий в зоне иннервации срединного нерва при перкуссии в области канала). Почти у всех больных можно обнаружить хотя бы легкую слабость при отведении и противопоставлении большого пальца- атрофия мышц возвышения большого пальца возникает сравнительно поздно. Диагноз можно подтвердить с помощью электронейромиографии.
Лечение прежде всего включает иммобилизацию руки в лучезапястном суставе с помощью шин, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, аппликации с димексидом, новокаином и кортикостероидом на область канала. Важно уменьшить нагрузку на кисть или устраивать во время работы перерывы. При относительно недавнем начале заболевания эффекта можно добиться с помощью введения кортикостероидов в область запястного канала. При неэффективности консервативного лечения и нарастании мышечных атрофий показано оперативное вмешательство.
Невропатия локтевого нерва
Локтевой нерв чаще всего поражается на уровне локтя. Причиной являются часто повторяющиеся растяжения и сдавления нерва. Иногда сдавление развивается после перелома. Внешняя компрессия возникает при неглубокой локтевой борозде (при тетраплегии, наркозе, коме).
Поражение локтевого нерва обычно проявляется онемением в мизинце и медиальной поверхности кисти, слабостью мышц кисти. При перкуссии в области локтя выявляется положительный симптом Тиннеля.
Консервативное лечение строится по тем же принципам, что и при синдроме запястного канала. При синдроме локтевого канала рекомендуют избегать длительного сгибания предплечья- показана иммобилизация локтевого сустава с помощью шины в ночное время. При появлении атрофии мышц кисти показано оперативное вмешательство.
Невропатия лучевого нерва
Поражение лучевого нерва чаще всего возникает вследствие сдавления нерва в нижней трети плеча. Его непосредственной причиной может быть перелом плеча или длительное внешнее сдавление во время глубокого сна (часто на фоне алкогольного опьянения — «паралич субботней ночи»). Обычно отмечается слабость разгибателей кисти и пальцев (свисающая кисть). В большинстве случаев восстановление происходит спонтанно в течение 2—3 мес. Важное значение имеют лечебная физкультура и шинирование кисти, позволяющие предупредить сгибательную контрактуру кисти. У больных с нарушением питания и алкоголизмом необходимо применение витаминов группы В.
Невропатия седалищного нерва
Невропатия седалищного нерва проявляется слабостью сгибателей голени, разгибателей и сгибателей стопы, снижением чувствительности в нижней части голени и по наружному краю стопы, снижением или выпадением ахиллова рефлекса. Невропатия седалищного нерва может быть следствием травмы, неудачной инъекции, длительного лежания на спине или боку (в том числе при длительных операциях), спазма грушевидной мышцы. Седалищный нерв может подвергаться сдавлению опухолью или гематомой в области таза, аневризмой подвздошной артерии. При позиционном сдавлении нерва происходит спонтанное восстановление в течение нескольких месяцев. При синдроме грушевидной мышцы эффективно введение в мышцу с помощью местного анестетика и кортикостероида.
Невропатия бедренного нерва
Невропатия бедренного нерва проявляется слабостью подвздошно-поясничной мышцы (сгибание бедра) и четырехглавой мышцы бедра (разгибание голени), выпадением коленного рефлекса, снижением чувствительности по переднемедиальной поверхности бедра и медиальной поверхности голени. Нередко отмечаются выраженные боли ниже паховой складки, усиливающиеся при разгибании бедра.
При выявлении поражения бедренного нерва следует в первую очередь исключить патологию забрюшинной области — абсцесс, кровоизлияние в подвздошную мышцу (например, при передозировке антикоагулянтов, гемофилии, разрыве аневризмы), опухоль. Сходная клиническая картина нередко возникает при диабетической радикулоплексопатии (диабетической амиотрофии) и васкулитах.
Невропатия наружного кожного нерва бедра
Невропатия наружного кожного нерва бедра проявляется болью, онемением, покалыванием по переднебоковой поверхности бедра (парестетическая мералгия). При осмотре выявляется лишь легкое снижение чувствительности в этой области. Основная причина — сдавление в области выхода на бедро (на уровне паховой складки) при беременности, ожирении, ношении корсета или тугого пояса, иногда при длительном нахождении в неудобной позе. Нередки спонтанные ремиссии.
При необходимости проводят инъекции местного анестетика и кортикостероида в зону сдавления нерва (кнутри и книзу от передней подвздошной ости). Важное значение имеет снижение массы тела. В тяжелых случаях прибегают к декомпрессии или пересечению нерва.
Невропатия малоберцового нерва
Невропатия малоберцового нерва проявляется слабостью разгибателей стопы и пальцев (свисающая стопа). Нарушения чувствительности выявляются по наружной поверхности голени и на тыле стопы, при поражении глубокой ветви нерва — только в первом межпальцевом промежутке. Болевой синдром не характерен. Сухожильные рефлексы остаются сохранными.
Причиной поражения нерва чаще всего бывает внешнее сдавление на уровне головки и шейки малоберцовой кости. Это может происходить во время глубокого сна, анестезии, комы, а также вследствие тесной гипсовой повязки. К сдавлению нерва предрасполагает быстрое снижение массы тела (в том числе при раковой кахексии). На этом уровне нерв может сдавливаться у лиц, имеющих привычку долго сидеть, закинув ногу на ногу, или вынужденных длительное время работать на корточках (например, при уборке картофеля). Нерв может также подвергаться сдавлению ганглием или кистой в области коленного сустава, липомой, опухолью малоберцовой кости.
Лечение прежде всего состоит в фиксации стопы и предупреждении контрактуры с помощью пассивных и активных движений. При демиелинизации нерва восстановления можно ожидать в течение нескольких недель, при аксональном повреждении восстановление происходит в течение нескольких месяцев и может быть неполным. При медленно нарастающем парезе показана хирургическая декомпрессия.
