Головная боль - нервные болезни
Видео: Диагностика и лечение головной боли: современные подходы
Вещество головного мозга не обладает болевой чувствительностью, поэтому головная боль может быть вызвана лишь раздражением болевых рецепторов твердой мозговой оболочки, артерий основания мозга и их крупных ветвей, вен и венозных синусов, ветвей наружной сонной артерии, черепных нервов, верхнешейных корешков, мышц основания черепа и шейных мышц.
Причиной головной боли могут быть самые разнообразные неврологические и соматические заболевания, травмы, васкулиты, метаболические расстройства, интоксикации, прием лекарственных средств и др. В этих случаях при клиническом осмотре или с помощью дополнительных методов исследования у больного с головной болью выявляются признаки первичного заболевания, а сама головная боль относится к категории вторичной, или симптоматической. Однако примерно у 95 % больных с головной болью не обнаруживается явных органических причин, а сама боль служит единственным проявлением заболевания (первичные формы головной боли). К первичным формам головной боли относятся головная боль напряжения и мигрень, а также более редко встречающиеся кластерная головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания.
Головная боль напряжения
Головная боль напряжения — самый частый вариант головной боли, который отмечается более чем у 90% населения. В патогенезе головной боли важное значение придают избыточному напряжению мышц, прикрепляющихся к черепу (перикраниальные мышцы), часто связанному с эмоциональными расстройствами (например, постоянной тревогой или депрессией), а также дисфункции центральных антиноцицептивных структур.
Боль может появиться в любом возрасте, но чаще начинается в 25—30 лет. Обычно она умеренной интенсивности и не усиливается при физической активности. Боль почти всегда двусторонняя, локализована в затылочной, височной или лобной областях, имеет давящий или сжимающий характер и не сопровождается рвотой, но иногда могут наблюдаться анорексия, тошнота, светобоязнь или звукобоязнь. Нередко больные с трудом описывают свои ощущения и часто жалуются не на истинную боль, а на чувство тяжести или давления, ощущение каски, стягивающей голову. У большинства больных можно выявить болезненность мышц скальпа и воротниковой области. Эпизод боли может продолжаться от нескольких десятков минут до нескольких суток.
Выделяют эпизодическую и хроническую форму головной боли напряжения, которые отличаются постоянством боли (при хронической форме боль возникает каждый день или через день в течение как минимум полугола). Поддержанию хронической головной боли напряжения способствуют не только эмоциональные расстройства, повторяющиеся стрессы, но и патология шейного отдела позвоночника и височно-челюстного сустава, постоянное употреблением больших доз анальгетиков, кофеина, бензодиазепинов и барбитуратов.
Лечение.
Проводя лечение, необходимо воздействовать на все факторы, способные провоцировать или усиливать головную боль. Больному нужно отказаться от курения, уменьшить потребление алкоголя, кофеина, иметь регулярную физическую нагрузку. Дозу анальгетиков следует ограничить: больной не должен принимать более 2 таблеток в день чаще чем 3 дня в неделю. При головной боли напряжения эффективны нефармакологические методы лечения: массаж шеи и воротниковой зоны, рефлексотерапия, аутогенный тренинг, методы биологической обратной связи. При хронической форме головной боли напряжения показан профилактический прием трициклических антидепрессантов, который иногда сочетают с нестероидными противовоспалительными средствами (например, аспирин, напроксен) и миорелаксантами — тизанидин (сирдалуд). При выраженной тревоге показан короткий курс бензодиазепинов, например диазепама (реланиума).Видео: Лечение головных болей. Красноярск. Выезд на дом. Выезд в другие города.
Мигрень
Мигрень — заболевание, основным проявлением которого являются повторяющиеся приступы интенсивной головной боли. Вне приступа никаких признаков заболевания нервной системы не обнаруживается. В патогенезе мигрени важную роль играет наследственная предрасположенность. Во время приступа мигрени происходит резкое расширение сосудов твердой мозговой оболочки, которому предшествует их спазм. В патогенезе болевого синдрома важную роль играет активация нейронов тройничного нерва, в результате которой на их окончаниях в стенке сосудов выделяются биологически активные вещества, вызывающие фокальное нейрогенное воспаление и отек сосудов и прилегающего участка твердой мозговой оболочки. В инициации приступа решающее значение имеет активация некоторых структур ствола мозга (например, серотонинергических нейронов ядер шва). Мигрень чаще всего начинается в молодом возрасте (18—30 лет), а после 50 лет ее проявления нередко ослабевают. Женщины страдают чаще чем мужчины.
Приступы мигрени у больных могут провоцироваться различными факторами: менструацией, стрессом, переутомлением, недостатком или избытком сна, изменением погоды, длительным пребыванием на солнце, шумом, запахом парфюмерных изделий и т.д. Иногда провоцирующим фактором служит прием в пищу некоторых продуктов: шоколада, орехов, кремов, куриной печени, цитрусовых, бананов, сыра, консервированных продуктов, чая, кофе, сосисок, алкоголя (особенно красного вина) и др.
За несколько часов или суток до начала головной боли возможны продромальные явления — угнетенное настроение, раздражительность, вялость, сонливость, жажда и др. Приступ чаще всего начинается утром. Боль постепенно нарастает (в течение получаса — двух часов), после чего стабилизируется и затем медленно проходит. В типичном случае головная боль односторонняя (отсюда и название — мигрень, происходящее от латинского термина «hemicrania» — боль в половине головы), но не менее чем в 40 % случаев она бывает двусторонней. Боль обычно весьма интенсивна, имеет пульсирующий характер, локализуется в лобно-височной области, усиливается при малейшей физической активности. Почти всегда она сопровождается тошнотой, реже рвотой. Во время приступа отмечается повышенная чувствительность к свету и звукам, поэтому больные стремятся найти темную тихую комнату. Общая продолжительность приступа составляет в среднем около суток (с колебаниями от 4 до 72 ч). У многих больных прекращению приступа способствуют сон или рвота. После приступа больные часто ощущают усталость, раздражительность, депрессию, но некоторые, наоборот — эйфорию. Если головная боль продолжается более 72 ч (исключая время сна), то диагностируют мигренозный статус.
Клинически выделяют две основные формы: мигрень без ауры (простая мигрень) и мигрень с аурой (классическая мигрень). Последняя составляет лишь около 20 % всех случаев мигрени. Аура характеризуется очаговыми неврологическими симптомами, которые предшествуют или сопровождают головную боль и связаны с преходящей дисфункцией (возможно, вследствие ишемии) различных отделов коры большого мозга, реже ствола мозга. Аура обычно развивается в течение 5—20 мин и продолжается 10—30 (не более 60) мин. Чаще всего встречается зрительная аура, проявляющаяся вспышками света, движущимися от центра к периферии мерцающими точками и светящимися зигзагами, иногда напоминающими очертания бастионов крепости, на месте которых остается скотома — слепое пятно. Реже в качестве ауры выступают парестезии и онемение в руке, в области рта и половине языка, гемипарез или афазия.
Если очаговые симптомы сохраняются после окончания головной боли, то говорят об осложненной мигрени. В настоящее время выделяют два отдельных состояния: мигрень с удлиненной аурой, продолжающейся от 1 ч до 1 нед, и мигренозный инфаркт, при котором очаговые симптомы сохраняются более 1 нед. У некоторых больных приступы мигрени могут проявляться лишь аурой без головной боли (мигренозные эквиваленты).
Диагноз базируется исключительно на данных анамнеза, выявляющего характерные особенности головной боли и сопутствующих симптомов, положительный семейный анамнез, уменьшение боли после сна, типичные провоцирующие факторы. Повторяемость приступов — характерная особенность мигрени, поэтому после первых приступов следует соблюдать осторожность: мигренеподобная боль может оказаться проявлением опухоли мозга, аневризмы мозговых сосудов, синуита или глаукомы.
Лечение.
При приступе мигрени больного следует поместить в тихую затемненную комнату, приложить теплый или холодный компресс, несколько сдавливающий голову. Некоторым больным помогают простые анальгетики (например, 2 таблетки аспирина или парацетамола), принятые при первых признаках приступа. При выраженной тошноте или рвоте дополнительно внутрь применяют метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум) или пипольфен. При рвоте эти препараты вводят парентерально или ректально (в виде свечей). При неэффективности простых анальгетиков прибегают к нестероидным противовоспалительным средствам (например, ибупрофену, кетопрофену или кеторолаку) или комбинированным препаратам, содержащим кофеин, кодеин и барбитураты (цитрамон, седалгин, пенталгин, спазмовералгин, солпадеин и др.). Обычно принимают 2 таблетки с повторным приемом той же дозы через 1 ч. Кофеин, кодеин и барбитураты усиливают действие анальгетиков, улучшая их всасывание, но при частом приеме могут сами провоцировать головную боль. Нестероидные противовоспалительные средства можно вводить и парентерально (например, аспизол по 1 г внутривенно, диклофенак по 75 мг внутримышечно, кеторолак по 30—60 мг внутримышечно).
При неэффективности вышеуказанных препаратов используют препараты эрготамина, обладающие мощным сосудосуживающим действием. Обычно применяют комбинированные препараты эрготамина, которые содержат кофеин, улучшающий его всасывание (кофетамин, кофергот и др.). Начинают с 2 таблеток (в 1 таблетке 1 мг эрготамина и 100 мг кофеина), при необходимости эту же дозу повторяют через 1 ч. Максимальная суточная доза эрготамина — 4 мг (она может применяться не чаще 1—2 раз в неделю). Так как эрготамин провоцирует тошноту и рвоту, перед его приемом нередко приходится вводить противорвотное средство (метоклопрамид, пипольфен или этаперазин). Эрготамин вызывает также боли в животе, парестезии и болезненные спазмы в конечностях. Препарат противопоказан при беременности, тяжелой артериальной гипертензии, поражении коронарных, церебральных или периферических сосудов, заболеваниях печени и почек.
В последние годы эрготамин используют значительно реже в связи с появлением нового класса противомигренозных препаратов триптанов, являющихся агонистами серотонина — суматриптан (имигран) и золмитриптан (зомиг). Эффективно купирует приступы мигрени и дигидроэрготамин, который вводят парентерально или интраназально в виде аэрозоля (дигидэргот). В тяжелых случаях для купирования головной боли могут быть также использованы трамадол (трамал) или наркотические анальгетики (например, промедол, 10—20 мг внутримышечно, обязательно в сочетании с противорвотными средствами). При мигренозном статусе, помимо указанных выше препаратов, обязательно парентеральное введение жидкости (особенно при упорной рвоте), применение кортикостероидов (дексаметазон, 8—12 мг внутривенно или внутримышечно) и седативных средств, например диазепама (реланиума), 10 мг внутривенно. Возможно внутривенное введение 10 мл 25 % раствора сульфата магния.
Профилактическое лечение прежде всего состоит в устранении провоцирующих факторов, в том числе диетических. Не менее важны регулярное питание, полноценный сон, снижение потребления кофеина и алкоголя, дозированные физические нагрузки.
Эффективны немедикаментозные методы лечения, например аутотренинг и другие способы релаксации или массаж шеи и воротниковой области. Назначение лекарственных средств с профилактической целью показано при частых или тяжелых, трудно купирующихся приступах. Для этого применяют бета-блокаторы (например, анаприлин), антагонисты кальция (например, верапамил), нестероидные противовоспалительные средства (например, напроксен), антидепрессанты (например, амитриптилин). При их неэффективности назначают антисеротониновые препараты (метисергид, ципрогептадин) или препараты вальпроевой кислоты (депакин).
Кластерная (пучковая) головная боль
Кластерная (пучковая) головная боль (от англ, cluster — пучок, группировка) характеризуется приступами односторонней очень интенсивной, мучительной боли, группирующимися в своеобразные пучки (кластеры), разделенные периодами ремиссии. Среди больных преобладают молодые мужчины. Во время обострения, продолжающегося несколько недель или месяцев, возникают 1—3 приступа в день, преимущественно в ночное время. Продолжительность приступа от 15 до 45 мин, редко до 3 ч. Боль обычно локализуется в окологлазничной и лобно-височной областях, иногда отдает в затылок и шею. Она бывает столь сильна, что заставляет больного метаться по комнате, падать на колени и биться кулаками или головой об стену или пол. На стороне боли могут выявляться слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа или выделения из него, опущение и отек века, сужение зрачка. Обострения разделены длительными многомесячными или многолетними ремиссиями.
К кластерной головной боли близка хроническая пароксизмальная гемикрания, однако это состояние чаще отмечается у женщин и характеризуется менее продолжительными, но более частыми приступами, а также отсутствием отчетливых ремиссий и хорошим эффектом индометацина.
Купировать приступ кластерной боли можно с помощью ингаляции кислорода, закапывания в нос лидокаина, блокады затылочного нерва, приема под язык эрготамина, парентерального введения дигидроэрготамина или суматриптана, наркотических анальгетиков. Прием препарата внутрь лишен смысла, так как он начнет действовать, когда приступ самостоятельно закончится.
На период обострения назначают профилактическое лечение: комбинацию антагонистов кальция, эрготамина, иногда кортикостероиды, препараты лития и вальпроевой кислоты. При неэффективности консервативной терапии возможно оперативное лечение (удаление крылонебного узла, термокоагуляция гассерова узла тройничного нерва).
