Болевые синдромы при заболеваниях нервной системы - нервные болезни
Видео: Как вылечить межреберную невралгию?
ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Боль — сложный психофизиологический феномен, который включает в себя: 1) неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей- 2) реакцию организма, мобилизующую его функциональные системы для защиты от патогенного фактора.
Восприятие болевого ощущения обеспечивается комплексом структур периферической и центральной нервной системы, называемым ноцицептивной системой. Термин «ноцицептивный» происходит от латинских слов nocens — вредный и capio — воспринимать. Периферический отдел ноцицептивной системы включает болевые рецепторы (ноцицепторы) и периферические нервные волокна, проводящие болевую чувствительность в спинной мозг. Ноцицепторы могут реагировать как на механическое, так и на тепловое или химическое раздражение- они расположены в коже, сухожилиях, капсулах суставов, надкостнице, стенке сосудов, внутренних органов.
Центральный отдел ноцицептивной системы включает нейроны задних рогов спинного мозга, таламуса и соединяющие их спиноталамические проводящие пути, а также чувствительные зоны коры большого мозга.
Функция центральных структур заключается не только в том, чтобы передавать болевую импульсацию в вышележащие центры, но и фильтровать ее в зависимости от другой воспринимаемой организмом информации или эмоциональной реакции человека. Контроль за проведением болевой импульсации осуществляется нейронами задних рогов спинного мозга, ствола мозга, таламуса, лимбической системы, которые и в совокупности обозначаются как антиноцицептивная система. Ключевую роль во взаимодействии ноцицептивных и антиноцицептивных структур играют продуцируемые в мозге нейропептиды (энкефалины, эндорфины) и нейромедиаторы (например, норадреналин и серотонин). На различных уровнях центральной нервной системы в ответ на поступающую болевую импульсацию продуцируются определенные двигательные, вегетативные или эмоциональные реакции.
Классификация боли.
Выделяют острую и хроническую боль. Это деление отражает не столько временной фактор, сколько различие в происхождении, подходах к лечению и прогнозу. Острая боль — это сигнал о неблагополучии, вызванный травмой, инфекцией, воспалительным процессом. Острая боль часто сопровождается повышенной тревожностью и активацией симпатической части вегетативной нервной системы. Хроническая боль обычно продолжается более 3 мес, т.е: сверх обычного периода заживления поврежденных тканей. Она теряет приспособительное значение и может становиться самостоятельной болезнью, в генезе которой имеет значение не только первоисточник — патологический процесс, но и функциональные сдвиги в нервной системе или психологические изменения. При хронической боли часто возникают снижение аппетита, нарушение сна, чувство безнадежности, которые указывают на развитие депрессии.
По происхождению выделяют ноцицептивную, нейрогенную (невропатическую) и психогенную боль.
Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы (например, воспалением суставов) или внутренних органов (например, ишемией сердца) и непосредственно связана с активацией болевых рецепторов. Интенсивность боли в целом соответствует тяжести основного процесса. Устранение причины, применение противовоспалительных средств или местная анестезия приводят к уменьшению боли. Вариантом ноцицептивной боли является отраженная боль, которая ощущается вдали от ее источника. Отраженная боль возникает при поражении как внутренних органов, так и скелетно-мышечных структур, обычно в зонах, которые иннервируют те же сегменты спинного мозга. Примером отраженной боли могут быть боль в левой руке и нижней челюсти при стенокардии, боль в спине при остром панкреатите или перфорирующей язве двенадцатиперстной кишки.
Невропатическая боль связана с поражением периферической или центральной нервной системы, которое вовлекает структуры, имеющие отношение к проведению, восприятию или модуляции боли. Невропатическая боль часто имеет необычный характер, сопровождается нарушениями чувствительности (например, гиперпатией, дизестезией), другими неврологическими нарушениями или локальной вегетативной дисфункцией. Невропатические боли могут быть связаны с ограничением притока сенсорной импульсации из-за повреждения проводящих путей, эктопической спонтанной генерацией сенсорных импульсов в поврежденных нейронах, усилением симпатических влияний на болевую сенсорную импульсацию.
Психогенную боль (психалгию) диагностируют при отсутствии органического заболевания или в том случае, когда последнее не может объяснить характер и выраженность болевого синдрома. Психогенная боль всегда имеет хронический характер и возникает на фоне психических расстройств — депрессии, тревоги, ипохондрии, истерии, фобии. У значительной части больных важную роль играют психосоциальные факторы — неудовлетворенность работой, стремление получить моральную или материальную выгоду. Дифференциация чисто психогенной боли с хронической ноцицептивной или невропатической болью бывает сложна, так как и при этих вариантах боли психогенные факторы играют существенную (хотя и не доминирующую) роль. В диагностике важно учитывать несоответствие жалоб больного стандартным болевым синдромам, отсутствие объективных признаков боли, нелокализованный характер боли («болит вся спина вся нога, все тело»), постоянную миграцию боли, неэффективность или плохую переносимость лечения, наличие многочисленных «кризов», причудливость в описании характера и локализации боли. Изредка психогенная боль бывает проявлением сенестопатических расстройств при шизофрении. Хорошая реакция на плацебо не может быть отличительным признаком психогенной боли — она наблюдается примерно у трети больных, страдающих от боли любого происхождения.
МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Миофасциальный болевой синдром — одна из самых частых причин хронических болей, в основе которого лежит формирование в мышцах триггерных точек, чье раздражение вызывает не только локальную, но и отраженную боль в удаленной от этой точки зоне. Триггерной точке соответствует зона мышечного уплотнения, пальпация которой воспроизводит боль, испытываемую больным, и вызывает локальное мышечное сокращение. Хотя очаговой неврологической симптоматики не выявляется, больные часто предъявляют жалобы на «онемение», связанное с ограничением подвижности, повышенную утомляемость, мышечное напряжение. Триггерные точки могут «метастазировать», способствуя образованию вторичных триггерных точек и превращению регионального болевого синдрома в более диффузный.
Миофасциальный синдром может возникать на фоне дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике или независимо от него — при длительном пребывании в неудобной позе постоянной микротравматизации, перегрузке нетренированных мышц, повышенной статической и динамической нагрузке на мышцы при сколиозе или асимметрии скелета, перерастяжении или сдавлении мышц, длительной иммобилизации ревматологических заболеваниях (остеоартроз, ревматоидный артрит), неврологических заболеваниях (радикулопатии невропатии, полиневропатии, плексопатии). Важную роль играют также психологические факторы (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, сознательное или неосознанное стремление получить моральную или материальную выгоду от своего заболевания).
Клинические проявления миофасциального синдрома зависят от локализации точки: например, головная боль может быть связана с триггерными точками в грудиноключично-сосцевидной, подзатылочной, височной, лестничных мышцах, задних мышцах шеи, а лицевая боль может быть вызвана триггерными точками в жевательных мышцах.
Лечение включает инъекции местных анестетиков (новокаина, лидокаина) и кортикостероидов (например, гидрокортизона) в триггерные точки, пассивное растяжение и массаж пораженных мышц, укрепление мышц с помошью лечебной гимнастики, нормализацию сна и диеты. В период обострения на ограниченный срок назначают нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты.
