Инструментальные методы исследования в неврологии - нервные болезни
Рентгенография черепа.
Значение метода в последние годы в связи с распространением компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) снизилось, но он по-прежнему полезен для выявления переломов черепа при травме, увеличения толщины (гиперостоза) костей черепа (например, при менингиоме), деструкции кости (например, при опухолях гипофиза или миеломной болезни), пороков развития основания черепа. По смещению обызвествленной шишковидной железы (что само по себе патологией не является) можно выявить смещение срединных структур мозга.
Рентгенография способна выявить признаки повышения внутричерепного давления (например, разрежение или деструкцию стенки турецкого седла)- в то же время пальцевые вдавление или усиление сосудистого рисунка не могут служить надежными признаками внутричерепной гипертензии. Обычно рентгенография черепа производится в двух проекциях (прямой, боковой). Иногда используют другие укладки. Так, при поражении черепных нервов целесообразно получить изображение основания черепа, при нарастающей слепоте проводят рентгенографию орбит, при наличии дефекта полей зрения или нейроэндокринных синдромов — рентгенографию турецкого седла, при нейросенсорной тугоухости — рентгенографию внутреннего слухового прохода, при постоянной головной боли в периорбитальной области — рентгенографию придаточных пазух носа.
Компьютерная томография (КТ) основана на использовании рентгеновских лучей и позволяет получать изображение срезов головного мозга в аксиальной (горизонтальной) плоскости на различном уровне. Природу заболевания мозга можно определить по изменению плотности вещества мозга: например, при ишемическом инсульте плотность вещества мозга снижается, а при кровоизлиянии в вещество мозга — повышается. Вводимое внутривенно йодсодержащее контрастное средство повышает точность исследования при подозрении на артериовенозную мальформацию, невриному слухового нерва, внутримозговой абсцесс, которые бывают не видны при обычной КТ. Иногда контрастное вещество вводят эндолюмбально, что дает возможность исследовать базальные цистерны, спинной мозг, пояснично-крестцовые корешки, краниовертебральный переход (КТ-миелография). Роль КТ особенно велика при диагностике инсульта, так как она позволяет легко отличить ишемический инсульт от геморрагического, черепно-мозговой травмы (прежде всего внутричерепных гематом), опухолей и гидроцефалии. Уменьшение объема головного мозга (атрофия), выявляемое КТ, имеет ограниченное диагностическое значение- оно может выявляться при самых различных заболеваниях и, более того, у здоровых пожилых лиц. КТ позвоночника позволяет выявить грыжу диска, особенно на пояснично-крестцовом уровне, диагностировать опухоль или воспалительное поражение позвонков.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая получить более детальное изображение головного и спинного мозга, основана на феномене ядерно-магнитного резонанса. В зависимости от последовательности прикладываемых магнитных полей получают изображения в двух режимах (Т1 и Т2). Патологические очаги различного происхождения имеют неодинаковый вид в режимах МРТ (при удлинении времени релаксации в Т1 интенсивность сигнала снижается и очаг выглядит более темным- на Т2-взвешенных изображениях увеличение времени релаксации сопровождается повышением интенсивности сигнала и очаг выглядит более светлым). МРТ-исследование занимает примерно 30—60 мин. В течение этого времени больной должен лежать неподвижно, поэтому могут возникать сложности при обследовании беспокойных больных или тех, с кем трудно установить контакт. Чтобы облегчить проведение процедуры, иногда вводят седативные средства.
Рис. 3.7. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга.
А — горизонтальный (аксиальный) срез- Б — сагиттальный срез.
В отличие от КТ МРТ позволяет получить изображение в любой проекции: аксиальной, коронарной (фронтальной), сагиттальной (рис. 3.7). Метод более чувствителен к изменениям тканей мозга, хотя не всегда позволяет решить, вызваны ли они, например, ишемией или воспалением. На качество изображения не влияют костные артефакты, что позволяет получить хорошие изображения структур задней черепной ямки и спинного мозга. В то же время более длительное время получения изображения затрудняет использование метода при неотложных состояниях. КТ раньше, чем МРТ, выявляет кровоизлияние в мозг и лучше, чем МРТ, патологию костной ткани.
Магнитно-резонансная томография стала основным методом диагностики врожденных аномалий головного мозга, артериовенозных мальформаций, опухолей, поражения височных долей (при эпилепсии) и белого вещества головного мозга (например, при рассеянном склерозе). МРТ лучше, чем КТ, выявляет небольшие кровоизлияния в подостром периоде, стволовые инсульты, патологию позвоночника и спинного мозга (например, опухоли, эпидуральный абсцесс, грыжу межпозвонкового диска).
Диагностический потенциал МРТ можно повысить с помощью контрастирования. В качестве контраста используют вещество со свойствами парамагнетика (гадолиний). Введенный внутривенно гадолиний проникает в вещество мозга в местах с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, вызывая усиление сигнала с помощью контрастирования улучшается диагностика опухолей и абсцессов мозга и других заболеваний. Применяя специальную методику, можно получить изображения артерий, вен, аневризм, артериовенозных мальформаций (магнитно-резонансная ангиография). При МРТ больной не подвергается действию ионизирующей радиации, однако МРТ имеет ряд противопоказаний.
Противопоказания к магнитно-резонансной томографии
Абсолютные противопоказания | Относительные |
Имплантированный искусственный водитель ритма | Металлические осколки в других органах |
Внутричерепные аневризмы, клипированные | Наружный водитель ритма |
ферромагнитным материалом | Беременность |
Металлические осколки в жизненно важных органах | Внутричерепные аневризмы, клипированные не |
Кохлеарные имплантаты | ферромагнитным |
Металлическое инородное тело в глазнице | материалом |
Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) — простой, быстрый и доступный (хотя и не очень надежный) метод диагностики внутричерепных объемных образований. Метод основан на регистрации отраженных от мозговых структур эхо-сигналов. Наибольшее значение имеют эхо-сигналы от срединных структур мозга (III желудочек, эпифиз, прозрачная перегородка) — так называемое М-эхо. При одностороннем объемном процессе в полушариях большого мозга происходит смещение срединных структур мозга и соответственно М-эха в сторону здорового полушария. В норме отклонение М-эха от срединного поражения не превышает 2 мм. Особенно важное значение ЭхоЭС имеет в диагностике внутричерепных гематом при черепномозговой травме. Смешение М-эха в этих случаях достигает 6—15 мм. Отсутствие смещения М-эха не исключает наличия гематомы (в частности, не дают смещения двусторонние гематомы). Данные ЭхоЭС не позволяют диагностировать гидроцефалию или внутричерепную гипертензию.
Ультразвуковое исследование церебральных сосудов.
Ультразвуковая допплерография позволяет исследовать разницу частоты испущенной и отраженных ультразвуковых волн, которая зависит от скорости кровотока, в частности эритроцитов (допплеровский эффект), и тем самым выявлять суженные сегменты артерии (стенозы). Дуплексное ультразвуковое сканирование позволяет получать изображение артериальной стенки. Оба метода позволяют исследовать внечерепные отделы сонной и позвоночной артерий. Транскраниальная допплерография основана на применении ультразвуковых волн более низкой частоты, способных проникать через тонкую часть костей черепа. Метод позволяет оценить состояние кровотока по основным внутричерепным артериям.
Реоэнцефалография (РЭГ) регистрирует изменения электрического сопротивления ткани мозга при пульсовом колебании кровенаполнения. В силу динамичности и недостаточной специфичности результатов РЭГ не имеет клинического значения, но важна как научно-исследовательский метод.
Ангиография — рентгенологический метод получения изображения сосудов с помощью внутриартериального введения контрастного вещества. Контраст вводят через катетер, который вставляют в бедренную артерию. Может быть получено изображение сонной артерии (каротидная ангиография) или артерий вертебробазилярного бассейна (вертебральная ангиография). Церебральная ангиография позволяет выявить патологию как внечерепных, так и внутричерепных артерий, в том числе сужение или закупорку артерий, артериовенозные мальформации, аневризмы, а также деформацию сосудистого дерева или патологический сосудистый рисунок при опухолях мозга. Осложнением ангиографии может быть ишемия головного мозга, вызываемая эмболией материалом атеросклеротической бляшки при повреждении ее кончиком катетера, артериальной гипотензией или ангиоспазмом.
Миелография — контрастное рентгенологическое исследование спинного мозга. Она показана при подозрении на сдавление спинного мозга или корешков (опухолью, грыжей диска, абсцессом, кистой). Контрастное водорастворимое вещество вводят в субарахноидальное пространство с помощью спинномозговой (люмбальной) пункции, иногда цервикальной или субокципитальной пункции. Контрастное вещество тяжелее цереброспинальной жидкости (ликвора), и при изменении наклона стола оно может перемещаться по всему субарахноидальному пространству, очерчивая область сдавления. Применявшиеся ранее масляные контрастные средства нередко вызывали осложнения (в частности, арахноидит, эпилептические припадки)- современные водорастворимые вещества
более безопасны. С внедрением МРТ потребность в миелографии значительно снизилась.
Радиоизотопные методы исследования.
Сцинтиграфия основана на внутривенном введении радиоактивного изотопа с последующим исследованием его распределения (с помощью гамма-камеры). При доступности КТ или МРТ необходимости в сцинтиграфии обычно не возникает. На применении радиоизотопных средств основаны и методы функциональной нейровизуализации — однофотонноэмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяющие оценить функциональную активность различных отделов мозга, что имеет важное значение при ранней диагностике ишемии мозга, выявлении причин деменции, эпилепсии и ряда других состояний.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации электрической активности головного мозга с помощью размещаемых на поверхности головы электродов. Электрическая активность мозга, которую регистрирует ЭЭГ, возникает в результате синхронизированной активности тысяч или миллионов нейронов коры большого мозга, что позволяет оценить ее функциональное состояние. При постоянной регистрации на ЭЭГ выявляются циклические изменения, отражающие общий уровень активности мозга. В состоянии бодрствования на ЭЭГ отмечаются низкоамплитудные неритмичные бета-волны. В состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами преобладают более медленные альфа-волны.
ЭЭГ позволяет диагностировать некоторые заболевания мозга, прежде всего эпилепсию. Во время эпилептического припадка ЭЭГ регистрирует частые высокоамплитудные электрические разряды, которые с окончанием припадка сменяются медленной активностью. В межприступном периоде ЭЭГ выявляет патологическую активность далеко не у всех больных эпилепсией. В отсутствие изменений на фоновой ЭЭГ при подозрении на эпилепсию проводят провокационные пробы (например, гипервентиляцию, ритмичную световую стимуляцию, лишение сна в течение 1—2 ночей).
Замедление ритма (преобладание медленных тета- и дельта-волн) — универсальный признак, выявляющийся при угнетении сознания различной этиологии. При очаговых поражениях (корковых инсультах, опухолях) замедление более выражено на стороне поражения. Данные ЭЭГ могут иметь диагностическое значение при некоторых энцефалитах и метаболических энцефалопатиях.
Вызванные потенциалы (ВП).
Стимуляция рецепторов, входящих в состав той или иной сенсорной системы (зрительной, тактильной, слуховой), вызывает синхронный разряд определенной группы нейронов в соответствующей области
коры, который обычно теряется в «шуме» фоновой ЭЭГ. С помощью специальной техники этот сигнал выделяют и регистрируют в виде кривой. По изменению ВП можно судить о патологии сенсорных путей. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) весьма полезны в ранней диагностике рассеянного склероза, выявляя субклиническое поражение зрительного нерва, а также в диагностике истерической слепоты. Слуховые ВП ствола используются для ранней диагностики снижения слуха у детей, выявления опухолей ствола и мостомозжечкового угла, оценки стволовых функций в коматозном состоянии. Соматосенсорные ВП, регистрируемые в ответ на стимуляцию периферического нерва, выявляют уровень поражения сенсорных путей (сплетение, корешок, спинной мозг, ствол, кора) и полезны в диагностике рассеянного склероза или заболеваний спинного мозга.
Электронейромиография включает электромиографию (ЭМГ) и исследование скорости проведения возбуждения по нервам. ЭМГ — электрофизиологический метод, основанный на регистрации электрической активности мышц с помощью поверхностных электродов или игольчатых электродов, вставляемых в мышцы. ЭМГ используют в диагностике поражений мышц, нервно-мышечной передачи, периферических нервов, корешков и двигательных нейронов передних рогов спинного мозга. Исследование скорости проведения возбуждения по нервам основано на стимуляции двигательных и чувствительных нервов с последующей регистрацией соответственно мышечного ответа (с помощью ЭМГ) или нервного стимула в проксимальном отделе сенсорных волокон.
