Синдром запястного канала
Синдром запястного канала относится к наиболее частым вариантам компрессионной нейропатии верхней конечности. Синдром характеризуется болью, парестезиями и уменьшением чувствительности лучевой части ладонной поверхности кисти.
Этиология и патогенез
Причины болезни такие: синдром запястного канала возникает вследствие сдавления и нарушения функции срединного нерва. При этом нерв сдавливается на уровне канала запястья. Сдавление нерва приводит к уменьшению периневрального кровотока и последующей ишемии нерва. Длительное сдавление ведет к нарушению аксонального транспорта. Со временем возникает эндоневральный фиброз, что ведет к нарушению активных движений в пальцах кисти, причем при появлении указанной симптоматики улучшение маловероятно даже после выполнения декомпрессии.
Возникновению синдрома способствуют неправильная репозиция костных отломков при переломах дистального отдела лучевой кости, липомы области запястного канала, а также многократные механические воздействия на эту область.
На самом деле в настоящее время считается, что классический идиопатический синдром запястного канала – следствие фиброзной гипертрофии синовиальной оболочки сухожилия сгибателя пальцев, возникающей под действием постоянных механических нагрузок, приводящих к локальным некрозам и фрагментации коллагена. За счет разрастания синовиальной оболочки сухожилия на уровне запястного канала уменьшается пространство, в котором проходит срединный нерв, в результате чего и происходит его сдавление.
Согласно данным ряда исследований такие состояния, как сахарный диабет, гипотиреоз, алкоголизм и пожилой возраст, могут вызывать глобальное угнетение функции периферических нервов и тем самым способствовать развитию компрессионной нейропатии при минимальном сдавлении срединного нерва.
Кроме того, компрессионное поражение нерва в одной области способствует уменьшению его устойчивости к сдавлению и повышает вероятность компрессионных повреждений других участков этого же нерва. Связано это с нарушением механизмов аксонального транспорта и называется феноменом двойного сдавления. Часто указанный феномен наблюдается при сочетанном сдавлении шейного сплетения и синдроме запястного канала. Если сдавление шейного сплетения остается не распознанным, то симптоматика синдрома запястного канала сохраняется, несмотря на адекватную хирургическую декомпрессию.
Симптомы синдрома запястного канала
Обычно пациента беспокоят боль, покалывание или онемение в области большого, указательного и среднего пальца, а также по лучевой поверхности безымянного пальца. Указанные симптомы мешают сну пациента и обостряются при периодическом выполнении какой-либо работы рукой. При объективном обследовании выявляется сухость кожи пораженных пальцев. В тяжелых клинических ситуациях может развиваться атрофия мышц возвышения большого пальца.
Диагностика туннельного запястного синдрома
Учитывая, что не существует универсального метода, подтверждающего диагноз, следует выполнить ряд тестов. При проведении пробы Фалена характерная симптоматика появляется через 60 с после пассивного сгибания кисти. Проба Даркина или проба с компрессией запястного канала заключается в непосредственном сдавлении области запястного канала. При этом характерная симптоматика появляется в течение 30 с. Проба Тинеля предусматривает перкуссию области проекции срединного нерва и сопровождается появлением парестезии в области запястного канала или в области пальцев кисти.
Очень важно проверить чувствительность. Исследование должно включать виброметрию и монофиламентную пробу Семмеса-Вейнштейна. Обе пробы направлены на выявление порога чувствительности и отражают функциональное состояние отдельных нервных волокон. Поэтому они позволяют выявить постепенное снижение функции нервов. Статические и двигательные двухточечные избирательные пробы используют для измерения плотности иннервации и отражают сложную корковую интеграцию перекрывающихся рецепторных полей. Однако эти пробы лучше подходят для оценки степени регенерации нервов, чем для диагностики их повреждений.
«Золотым стандартом» диагностики остаются электрофизиологические исследования. Хотя эти методы являются оператор-зависимыми и дорогостоящими, их ценность несомненна, так как только они позволяют объективно оценить функциональное состояние нервов.
Лечение синдрома запястного канала
Консервативное лечение
Консервативные мероприятия включают иммобилизацию запястья в нейтральном положении в ночное время суток, что позволяет уменьшить сдавление на уровне запястного канала, прием противовоспалительных препаратов для уменьшения выраженности синовита, диуретиков для уменьшения отека. Также проводят адекватное лечение сопутствующих системных заболеваний, предрасполагающей к развитию туннельного синдрома запястного канала. Также полезно назначать прием глюкокортикоидов, так как при их назначении почти у 80% пациентов наблюдается временное ослабление симптомов, а у 20% пациентов симптомы сохраняются невыраженными в течение года.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативных мероприятий показано рассечение поперечной связки запястья. Рекомендуется выполнение указанной процедуры открытым способом, так как оно безопасно и достаточно надежно. Разработаны также эндоскопические методы, но единственным их преимуществом является меньший размер послеоперационного рубца. Эти методы дорогостоящи и несут повышенный риск повреждения срединного нерва. Ранее рассечение поперечной связки дополняли невролизом срединного нерва. Однако последующие исследования не выявили преимуществ этой процедуры, поэтому в настоящее время рутинное выполнение невролиза не рекомендуется.
