Глюкокортикоиды при синдроме запястного канала
Chang et al. сравнивали эффективность приема внутрь нестероидных противовоспалительных средств и (в течение 4 нед) глюкокортикоидов при синдроме запястного канала. В результате авторы обнаружили, что из этого перечня лечение оральным приемом глюкокортикоидов наиболее эффективно.
Видео: Операция при синдроме запястного канала.
В следующей публикации сравнивалась эффективность приема внутрь кортикостероидов в течение 2 или 4 нед. У пациентов, включенных в эти 2 группы, помимо характерных для синдрома запястного канала симптомов и знаков, а также тестов, выполнение которых провоцировало болезненные ощущения в одной или обеих (при двустороннем синдроме запястного канала) руках, проводились еще и электрофизиологические исследования, которые подтверждали диагноз этого туннельного синдрома. В исследование не включались те пациенты, у которых синдром запястного канала возник раньше чем за 3 мес до обращения к врачу. Учитывалась возможность ремиссии симптомов. Из исследования также исключались пациенты, у которых при игольчатой электромиографии, проводимой ранее чем за 3 мес до обращения к врачу, выявлялись или потенциалы фибрилляции, или другие признаки деиннервации в коротком абдукторе большого пальца. Из исследования также исключались и пациенты, у которых была значительно снижена скорость проведения возбуждения по чувствительным волокнам срединного нерва или значительно удлинен дистальный моторный латентный период с короткого абдуктора большого пальца, и те, чьи заболевания могли имитировать клинику синдрома запястного канала (проксимальное поражение срединного нерва, полиневропатия и пр.). Также исключались заболевания и факторы, которые могут стать причиной возникновения туннельных синдромов поражения нервов: гипотиреоидизм, сахарный диабет, артрит запястья, беременность или использование в работе вибрирующего инструмента.
Методом случайной выборки (рандомизации) пациенты были разделены на 2 группы. В первой больные принимали ежедневно внутрь 20 мг преднизолона в течение 2 нед, а в следующие 2 нед 10 мг препарата в день. Во второй группе, так же как и в первой, в первые 2 нед – ежедневный прием 20 мг преднизолона, а в дальнейшие 2 нед пациенты принимали только плацебо. Данные исследования вводились в компьютер. Ни врач, ни сами пациенты не знали, как лечится конкретный больной. После 4 нед приема преднизолона внутрь улучшение наступило у 74,3% больных. Во второй группе (2 нед приема преднизолона и далее 2 нед приема плацебо) улучшение отмечалось у 74,1% пациентов. Не было существенной разницы в улучшении общей шкалы симптомов. Электрофизиологические показатели существенно улучшились в обеих группах. Разница в пользу первой группы отмечалась только в отношении амплитуды сложного мышечного потенциала действия. В результате сделали вывод, что эффект лечения преднизолоном существенно не повышался, если больных лечили не 2, а 4 нед.
Wang et al. исследовали при синдроме запястного канала сравнительный эффект действия системных глюкокортикоидов (прием внутрь) и инъекции глюкокортикоидов в запястный канал. Первая группа в течение 10 дней получала плацебо внутрь и глюкокортикоиды в запястный канал (в день 15 мг метилпреднизолона однократно). Вторая группа также 10 дней получала 25 мг преднизолона и тот же объем физиологического раствора. Из этих пациентов тем, у кого туннельный синдром был двусторонним, инъекции делались в оба запястных канала. Рандомизация выполнялась с помощью компьютерно-генерированного листа участников. Единственный оператор делал все инъекции согласно методике, описанной Girtanda (1933), а участвующая в исследовании медсестра вытягивала для исследования шприцы с микропористой лентой вокруг них, таким образом оставаясь «слепой». Плацебо было идентичным по виду таблеткам преднизолона и распределялось той же самой медсестрой согласно рандомизированному протоколу. Следовательно, ни медики, ни пациенты не знали, какое лечение получал каждый больной, до оценки результатов, находящихся в памяти компьютера.
Использовалась глобальная оценка симптомов (GSS), описанная Herscovitz et al.. Симптомы распределялись по шкале от 0 (нет симптомов) до 10 (резко выраженные симптомы). Тридцать пациентов были рандомизированно распределены в группу получающих инъекции глюкокортикоидов и плацебо внутрь, а другие 30 больных распределялись в группу получающих орально глюкокортикоиды и инъекции плацебо. Средняя GSS при сравнении 2 групп через 2 нед лечения существенно не отличалась. Значительное улучшение в группе получающих инъекции глюкокортикоидов отмечалось по сравнению с группой принимающих орально глюкокортикоиды при контроле как через 8, так и через 12 мес в группе получавших локальные инъекции. По мнению авторов, это исследование показало превосходство локальных инъекций над оральным приемом такого же препарата в лечении синдрома запястного канала.
Для внутриканальных инъекций при синдроме запястного канала использовались разные глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, триамсинолон и др.) с большим или меньшим эффектом действия и в разных дозах. Одни авторы ограничивались однократным введением 1 мл препарата. Другие вводили глюкокортикоид в канал несколько раз на курс лечения (обычно не больше 3 раз) с недельным интервалом между инъекциями. На первых этапах лечения таких больных мы вводили в запястный канал по 0,5-0,6 мл гидрокортизона на одну инъекцию. Затем чаще стали вводить однократно в канал по 1 мл препарата. Сопоставляя данные различных авторов, не следует ожидать от их исследований одинаковых результатов. Вместе с тем очевидно, что при точном диагнозе лечение приводит к более или менее длительной ремиссии симптомов, чаще поздней (3 и более месяцев, реже – годы). В первых наших наблюдениях (253 больных, 421 рука с синдромом запястного канала) ранние рецидивы в сроки до 3 мес наблюдались при однократном введении в канал препарата в 63,3% рук, при двухкратном – в 13% и при трехкратном – в 10,2% рук. Если наступал рецидив заболевания, проводился повторный курс инъекций гидрокортизона в запястный канал, что в 78 случаях из 80 привело к ремиссии заболевания. В настоящее время у нас накопился опыт лечения этого, как и других туннельных синдромов, различными методами, в том числе иглотерапией. В наблюдениях более чем 2000 больных лечение позволяет, как правило, добиться ремиссии синдрома запястного канала. Несмотря на вариабельность лечебных методов, мы, как и большинство авторов, считаем локальные инъекции глюкокортикоидов наиболее эффективным методом неоперативной терапии идиопатического синдрома запястного канала. Отметим, что в наших наблюдениях подобные инъекции получают и при сочетании туннельных синдромов с рядом заболеваний, например с диабетической полиневропатией, умерено выраженным полиартритом и пр. Однако следует учитывать, что таким больным проводится лечение основного заболевания, которое также может положительно влиять на течение туннельных синдромов.
