Требования к проведению глюкортикоидной терапии - глюкокортикоидная терапия в клинической практике
- Четкое обоснование необходимости применения глюкокортикоидов.
- Аргументированный выбор глюкокортикоидного препарата, характеризующегося как высокой эффективностью, так и относительно низким спектром побочных эффектов. Этим требованиям соответствует метилпреднизолон (Медрол®, Солу-медрол® и Депо-медрол®), аргументы чему приведены выше.
- Выбор первоначальной дозы глюкокортикоидного препарата, обеспечивающего необходимый клинический эффект при минимальных его дозировках, должен базироваться на углубленной оценке пациента, включающей нозологию заболевания, его активность, наличие поражения жизненно важных органов и систем, а также общепризнанные рекомендации в тактике глюкокортикоидной терапии при различных клинических ситуациях. Сегодня однозначно глюкокортикоидная терапия признается терапией выбора при многих ревматических заболеваниях, включающих СКВ, дерматомиозит и полимиозит, васкулиты, гломерулонефриты и другое. При этом, первоначальные дозировки существенно разнятся в зависимости от особенностей клинической картины и лабораторных показателей. Так, например, при высокой активности СКВ, дерматомиозита, полимиозита, системных васкулитов и/или вовлечении при этих заболеваниях жизненно важных органов и систем, показано применение высоких или очень высоких дозировок глюкокортикоидов. В то же время, при низкой активности СКВ, васкулитов хороший клинический эффект может быть достигнут низкими дозировками глюкокортикоидов, а при отсутствии поражения внутренних органов и ЦНС для достижения клинической ремиссии нет необходимости в назначении глюкокортикоидной терапии, так как достаточный клинический эффект может быть достигнут использованием НПВП, обычно в сочетании с аминохинолиновыми препаратами. При этом ряд больных нуждается в дополнительном применении низких доз глюкокортикоидов (Медрол® 4-6 мг в сутки или преднизолон 5-7,5 мг в сутки).
Широкое использование болезнь-модифицирующих препаратов уже на ранних этапах ревматоидного артрита, отсутствие данных о положительном влиянии средних и высоких дозировок глюкокортикоидов на отдаленный прогноз у больных ревматоидным артритом и высокий риск серьезных побочных эффектов при их применении существенно изменили подходы к использованию глюкокортикоидов. Сегодня при отсутствии
серьезных экстрасуставных проявлений ревматоидного артрита (например, васкулиты, пневмониты) не рекомендуется применение глюкокортикоидов в дозировках, превышающих 7,5 мг в сутки преднизолона или 6 мг метилпреднизолона. Более того, у многих больных ревматоидным артритом добавление к болезнь-модифицирующей терапии 2-4 мг в сутки Медрола® характеризуется хорошим клиническим эффектом.
- Установить методику приема глюкокортикоидов: непрерывный (ежедневный) или прерывистый (альтернативный и интермиттирующий) варианты.
- При большинстве ревматических заболеваний, васкулитах, гломерулонефритах, глюкокортикоидов обычно недостаточно для достижения полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии, что требует их комбинации с различными препаратами цитотоксического действия (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат и другое). Кроме того, использование цитостатиков позволяет существенно снижать дозировку глюкокортикоидов (или даже отменить их) при сохранении полученного клинического эффекта, что существенно снижает частоту и тяжесть побочных эффектов глюкокортикоидной терапии.
- Многие клиницисты рекомендуют продолжать использовать длительно очень низкие дозировки глюкокортикоидов (2-4 мг/сутки Медрола® или 2,5-5,0 мг/сутки преднизолона) у многих больных ревматическими заболеваниями после достижения клинико-лабораторной ремиссии.
