Отмена ппококортикоидной терапии - глюкокортикоидная терапия в клинической практике
После достижения ремиссии или адекватного контроля активности заболевания под влиянием глюкокортикоидной терапии возникает
необходимость в снижении первоначальной дозы глюкокортикоидов или полной их отмены. Интенсивность уменьшения дозы глюкокортикоидов (т. е. скорость и величина снижения) определяются такими факторами, как первоначальная дозировка, продолжительность и режим их приема.
При снижении или полной отмене глюкокортикоидов не рекомендуют назначать АКТГ, так как не получено убедительных доказательств, что он способен предотвращать или уменьшать проявления синдрома отмены и, в частности, способствовать восстановлению гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой функции.
Американские ревматологи рекомендуют следующие подходы к снижению дозировок и/или отмене глюкокортикоидов: у больных, получающих первоначально высокие и очень высокие дозы глюкокортикоидов в течение нескольких недель, 10% этой дозы может уменьшаться с интервалом в 4 дня. Если же больной получал эту дозу в течение нескольких месяцев, то 10% уменьшение первоначальной дозы следует проводить с интервалом в несколько недель. У больных, получающих средние дозы глюкокортикоидов, снижать их на 10% можно каждые две недели. У некоторых больных, получающих длительно 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона в сутки, снижение дозы на 0,5-1,0 г может сопровождаться появлением артралгий и недомогания. В таких случаях величина и скорость снижения дозы должны быть минимальны.
У больных, длительно получающих средние, высокие и очень высокие дозы глюкокортикоидов, при снижении дозировок, когда они достигают 7,5 мг преднизолона или 6 мг метилпреднизолона в сутки, в последующем уменьшать дозу следует на 1 мг в месяц, так как время восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции варьирует у различных пациентов и может достигать одного года. Тест на АКТГ позволяет судить о восстановлении гипофизарно-надпочечниковой функции. При проведении этого теста восстановление гипофизарно-надпочечниковой функции констатируется, если через 30 минут после введения 250 мкг синтетического АКТГ внутримышечно уровень плазменного кортизола повышается на 6-20 мкг/мл.
Неадекватное снижение дозы глюкокортикоидов может сопровождаться как обострением заболевания, так и развитием синдрома отмены, которые нередко тяжело отличить друг от друга.
Различают четыре типа синдрома отмены у больных, длительно получавших глюкокортикоиды, характеристика которых представлена ниже.
При первом типе представлены клинические и лабораторные признаки нарушения гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой функции, которые исчезают при назначении заместительной терапии кортизолом.
При втором типе (наиболее часто наблюдаемом) имеет место появление симптомов, обусловленных неадекватно быстрым снижением дозы глюкокортикоидов: артралгии, недомогание, утомляемость, депрессия, лихорадка и др. В таких случаях необходимо замедлить интенсивность снижения дозы глюкокортикоидов.
Третий тип характеризуется развитием глюкокортикоидной зависимости. Клиническая симптоматика при этом не обусловлена активностью заболевания. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая функция нормальная, но для контроля клинических проявлений необходимо назначение «супрафизиологических» доз глюкокортикоидов (более 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона в сутки).
При четвертом типе синдрома отмены у больных отсутствуют какие-либо клинические проявления, но имеются лабораторные доказательства депрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции. При этом возможно кратковременное назначение заместительной терапии кортизолом.
