Осложнения ппококортикоидной терапии - глюкокортикоидная терапия в клинической практике
Применение глюкокортикоидов сопряжено с возможностью разнообразных осложнений, риск развития которых и тяжесть ассоциируются с уровнями их дозировок и длительностью использования. Наиболее частые осложнения глюкокортикоидной терапии представлены в таблице 8.
Таблица 8. Осложнения глюкокортикоидной терапии
Метаболические |
|
Эндокринные |
|
Мьшечно-скелетные |
|
Кожные | |
Кардиоваскулярные и почечные |
|
Желудочно-кишечные |
|
Церебральные | • Психические нарушения |
Глазные |
|
Нарушения иммунных функций | • Обострение или развитие бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных |
Считаем важным остановиться на некоторых, наиболее часто развивающихся, осложнениях глюкокортикоидной терапии, знание которых необходимо для проведения профилактики, а также своевременного распознавания и устранения их как за счет уменьшения дозировок (или полной отмены) глюкокортикоидов, так и проведения необходимых лечебных мероприятий.
Длительное лечение глюкокортикоидами приводит к гипер- и дислипидемии, характеризующейся повышением плазменных уровней триглицеридов, холестерина и липопротеидов низкой плотности, что ассоциируется с повышенным риском развития ишемической болезни сердца. В связи с этим у больных, получающих глюкокортикоиды, необходим постоянный контроль липидов плазмы, проведение профилактических мероприятий, а при развитии гипер- и дислипидемии - применение статинов.
Стероидный диабет довольно часто развивается при применении больших доз глюкокортикоидов, в связи с чем необходимо проведение постоянного контроля за уровнями глюкозы крови, а также регулярные исследования мочи на наличие глюкозы. Кетоацидоз и гиперосмолярная кома развиваются редко.
Развитие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой дисфункции довольно часто наблюдается у больных, получающих глюкокортикоидную терапию. Дисфункция и ее выраженность ассоциируются с дозировкой глюкокортикоидов, продолжительностью применения, а также режимом их перорального применения и отмены.
Замедление роста представляет серьезное осложнение глюкокортикоидной терапии у детей и подростков, длительно принимающих глюкокортикоиды. При режиме альтернативного приема глюкокортикоидов замедление роста выражено в меньшей мере. Истинные механизмы этого осложнения глюкокортикоидной терапии остаются малоизученными. Некоторые клиницисты считают, что замедление роста можно предотвратить назначением гормона роста.
При длительном применении глюкокортикоидов могут развиваться признаки, характерные для синдрома Кушинга, т. е. увеличение массы тела, перераспределение жировой ткани, лунообразное лицо, гирсутизм, абдоминальные стрии и нарушения менструального цикла.
Остеопороз представляет одно из главных и серьезных осложнений глюкокортикоидной терапии. Патофизиологические механизмы, участвующие в его развитии, являются сложными и многогранными. К ним относят напушение абсорбции кальция в тонком кишечнике, снижение
почечной канальцевой реабсорбции кальция, обусловливающее увеличение его потерь с мочой, а также депрессия функции остеобластов, приводящая к нарушению формирования кости.
Развитие остеопороза, его тяжесть тесно коррелируют с дозировками глюкокортикоидов и длительностью их применения. Характер режима перорального применения глюкокортикоидов существенно не влияет на это осложнение.
В развитии асептического (аваскулярного) некроза, наблюдаемого у 5-10% больных СКВ, определенную роль играет длительность глюкокортикоидной терапии.
При длительном приеме глюкокортикоидов возможно развитие миопатии, что связывают с применением определенных глюкокортикоидов, содержащих в молекуле атом фтора. При миопатиях, вызванных глюкокортикоидной терапией, уровни сывороточных энзимов обычно не изменены, хотя имеются сообщения о повышении лактатдегидрогеназы сыворотки крови. У большинства больных выявляется повышение экскреции креатинина с мочой. Уменьшение дозы глюкокортикоидов или отмена их при «стероидных миопатиях» сопровождается положительной клинической динамикой и снижением уровня лактатдегидрогеназы.
Задержка натрия и воды (особенно на ранних этапах применения глюкокортикоидов) и повышение артериального давления — хорошо известные осложнения глюкокортикоидной терапии. Механизмы этих проявлений представляются сложными, а частота и выраженность их повышаются при больших дозировках глюкокортикоидов.
При развитии гипокалиемии у больных, принимающих глюкокортикоиды, показано применение препаратов калия.
Назначение больших доз глюкокортикоидов может сопровождаться повышением уровня продуктов азотистого обмена в сыворотке, что связывают с их катаболическими эффектами. Уровни креатинина сыворотки при отсутствии тяжелого поражения почек существенно не изменяются.
У больных, находящихся на шюкокортикоидной терапии, наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, что проявляется изжогой, тошнотой (реже рвотой), болью в эпигастральной области, которые обусловлены развитием гастрита и/или пептических язв желудка, и/или 12-перстной кишки. Возможность развития пептических язв и таких осложнений, как перфорация и кровотечение, под влиянием глюкокортикоидной терапии остается предметом дискуссий. При анализе результатов контролируемых исследований делается вывод, что вероятность повышенного риска развития пептических язв (по сравнению с общей
популяцией) увеличивается только при длительном (более 300 дней) приеме глюкокортикоидов в суммарной дозе, превышающей 1000 мг преднизона, или эквивалентной дозе других глюкокортикоидов. Во многих исследованиях отмечается, что частота развития пептических язв при проведении глюкокортикоидной терапии реально возрастает при ее комбинации с аспирином или другими НПВП.
Наличие острой пептической язвы не может служить абсолютным противопоказанием для глюкокортикоидной терапии у больных, где отмена глюкокортикоидов сопровождается тяжелым обострением заболевания, при этом продолжение глюкокортикоидной терапии должно проводиться в комбинации с ингибиторами протонового насоса. Частота кровотечений у больных со стероидными пептическими язвами не превышает таковую у больных с пептическими язвами, не связанными с приемом глюкокортикоидов.
Лечение глюкокортикоидами может осложняться различными психическими нарушениями. Среди них наиболее частыми являются эйфория, депрессия и психозы, частота которых в различных сообщениях существенно варьирует. Показано наличие тесной корреляции частоты психических нарушений и их тяжести с дозой глюкокортикоидов и продолжительностью их приема. Стероидные психические нарушения и, в частности, психозы проходят при уменьшении дозы глюкокортикоидов, однако, в ряде случаев требуется полная их отмена.
Роль глюкокортикоидной терапии в повышении частоты инфекционных осложнений общепризнанна. При этом увеличивается риск развития инфекций любого типа. При присоединении различных инфекций часто развивается септицемия, несвоевременная диагностика которой и неадекватная антибактериальная терапия могут быть причиной летальных исходов.
Дифференциальная диагностика клинических проявлений, обусловленных присоединением инфекции, с таковыми, связанными с обострениями основного заболевания, довольно затруднительна. Реальную помощь при этом могут оказывать постоянная настороженность врача, знание клинических проявлений инфекционных процессов, использование в диагностике комбинации анамнестических, физикальных и лабораторных данных.
В последние годы появились публикации, отмечающие увеличение риска развития злокачественных лимфом у лиц с различными аутоиммунными заболеваниями, получающими глюкокортикоидную терапию. Нельзя не согласиться с мнением J. Askling et al. (2005), что эти данные отличаются некорректностью, так как они базируются на изучении больных с такими заболеваниями, как СКВ, ревматоидный артрит и другое, при которых наблюдается
повышенный риск развития лимфом. Кроме того, многие из таких больных, получали глюкокортикоиды с препаратами цитотоксического действия, которые, по мнению многих авторов, увеличивают риск развития лимфом.
С нашей точки зрения, в обсуждаемом контексте уместно привести результаты недавно опубликованного (декабрь 2009) крупномасштабного исследования шведских авторов, показавших отсутствие ассоциаций глюкокортикоидной терапии (применялись умеренные и большие дозировки глюкокортикоидов) с риском развития лимфом у больных с гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией.
