Ревматическая полимиалгия

Зоны боли

Видео: Ревматическая полимиалгия, суставы (Результат по продукту "Форевер")

Диагноз ревматической полимиалгии ставят при наличии боли и скованности мышц шеи, плече­вого пояса и тазового пояса в течение 4 недель и более. Миалгии сочетаются с признаками системного воспаления, такими как недомогание, снижение массы тела, потливость и небольшая лихорадка.

Распространенность

Ввиду того, что ревматическая полимиалгия остается клиническим диагнозом, эпидемиологические исследования затруднены. Ревматическая полимиалгия поражает преимущественно ту же популяцию пациентов, что и гигантноклеточный артериит, однако возникает приблизительно в 2-3 раза чаще. Женщины более подвержены этому заболеванию, чем мужчины, причем диагноз в возрасте до 50 лет маловероятен. В популяциях с высоким риском (сканди­навы и другие народы Северной Европы) ежегодная частота составляет 20-53 на 100 000 населения старше 50 лет. В популяциях с низким риском, таких как итальянцы, ежегодная частота среди пациентов 50 лет и старше составляет около 10 случаев на 100 000 населения.

Патология

Хотя внезапное появление активного воспаления подозритель­но на инфекционную этиологию, причинный агент выявлен не был. Основные патологические изменения при этом заболевании схожи с гигантоклеточным артериитом, что лишний раз подтверждает предположение о том, что ревматическая полимиалгия — вариант гигантоклеточного артериита, характеризующийся преоблада­нием системного воспаления над сосудистым компонентом.

Ревматичесая полимиалгия связана с тотальной активацией врожденного иммунитета, включая цир­кулирующие моноциты, синтезирующие ИЛ-1 и ИЛ-6. Активированные дендрит­ные клетки обусловливают предрасположенность артерий к развитию васкулита.

У многих больных в биоптатах наблюдают образование цитокинов in situ (однако в меньшем количестве, чем при гигантоклеточном артериите).

Важно отметить, что интерферона при ревматической полимиалгии не обнаруживают, а при гигантоклеточном артериите его содер­жание очень высокое. У некоторых больных развивается воспаление околосуставных структур, например синовиальных сумок. Представляют ли такие пациенты отдельную группу по сравнению с больными, у которых развива­ется выраженный васкулит, — неизвестно.

Симптомы

Видео: Лапочкина СЕ, Рязанцева ЕЕ - Ревматическая полимиалгия

Больные жалуются на боли в мышцах шеи, мышцах плечевого пояса, поясницы, тазово­го пояса, бедер и иногда — в мышцах туловища. В классических случаях начало заболевания внезапное, миалгии симметричные, причем сначала, как правило, поражаются плечи. Часто боль появляется ночью. Со временем больным стано­вится трудно вставать и самим одеваться, у них снижается масса тела, появляются анорексия и депрессия. Наличие лихорадки и ознобов дает основание предпола­гать развитие полной картины гигантоклеточного артериита. Ревматическую полимиалгию зачастую трудно отличить от различ­ных форм серонегативного полиартрита. В частности, у мужчин возможна боль в проксимальных отделах конечностей наряду с отеком кистей и стоп, хорошо реагирующих на глюкокортикоидную терапию.

Ревматическая полимиалгия чаще протекает в легкой форме, быстро отвечая на лечение и разрешает­ся в течение нескольких месяцев. Иногда в период постепенного снижения дозы глюкокортикоидов отмечают возобновление миалгии. В некоторых случаях изначально необходимы более высокие дозы глюкокортикоидов, чем стандартные.

Видео: Избавление от боли в мышцах

Больные с ревматической полимиалгией подлежат тщательному наблюдению в связи с возможным развитием гигантоклеточного артериита. Отрицательный результат биопсии височной артерии не исклю­чает возможности васкулита крупных сосудов, поражающего преимущественно подключичную, подмышечную артерии и аорту. Признаки сосудистой недоста­точности, включая явление перемежающейся хромоты в конечностях, шум над артериями и разницу показателей давления, должны наводить врача на мысль об артериите. МРА позволяет подтвердить сопутствующий диагноз васкулита круп­ных сосудов.

При воспалении периартикулярных структур на фоне ревматической полимиалгии на первый план в клинической картине выступают субдельтовидный и субакромиальный бурситы. Также могут развиться тендинит бицепса и синовит плечевого сустава. При ультразвуковом исследовании выявляют скопление жидкости в синовиальной сумке- при МРТ в режиме Т2 — утолщение и отек. Указанные пораженные обла­сти при позитивно-эмиссионной томографии демонстрируют усиленный захват.

Клинические симптомы ревматической полимиалгии могут имитировать различные артропатии, заболевания плечевого сустава, воспалительные миопатии, гипотиреоз и болезнь Паркинсона. Дифференциальная диагностика также включает злокачественные новообразования и инфекции. Четких руководств о проведении скрининга на злокачественные новообразовапия среди этих больных нет. При отсутствии классической картины и заметного улучшения после начала терапии диагноз ревматической полимиалгии следует пересмотреть.

Диагностика

У большинства больных выявляют лабораторные изменения (повышение скорости оседания эритроцитов, содержа­ния С-реактивного белка, анемию), указывающие на системный воспалительный синдром. Повышение острофазовых показателей помогает отличить ревматическую полимиалгию от других болевых синдромов, однако не у всех пациентов (как и при гигантноклеточном артериите, артериите Такаясу) с активной формой заболевания увеличивается количество маркёров воспаления в сыворотке крови. Патогномоничных анализов для ревматической полимиалгии не существует. Диагноз ста­вят после исключения других заболеваний со схожими клиническими проявлени­ями.

Лечение

Ревматическая полимиалгия хорошо реагирует на глюкокортикоидную терапию. В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность назначения препаратов, позво­ляющих снизить дозу глюкокортикоидов. Тем не менее назначение глюкокортикоидов безопасно практически для всех больных. Дозы для длительного приема низкие и не вызывают тяжелых побочных эффектов.

Решающий момент в лечении — выбор дозы глюкокортикоидов, необходимой для подавления симптомов и воспаления. Потребность в глюкокортикоидах среди больных может существенно варьировать. В двух третях случаев происходит ремиссия боли и скованности при начальной дозе преднизона 20 мг/сут или менее. В некоторых случаях для полного клинического контроля необходима доза 40 мг/сут. Такие больные имеют более высокий риск развития полной картины артериита. При начальной дозе преднизона 20 мг/сут каж­дые 10-14 дней дозу постепенно снижают на 2,5 мг. Более медленное снижение необходимо при достижении суточной дозы 7-8 мг. Корректировка дозы преиму­щественно зависит от клинической оценки, а не только от лабораторных данных. У многих больных происходит переход в стойкую ремиссию, и преднизон отменяют. В некоторых случаях подавления рецидивирующих миалгий и скован­ности в суставах удается добиться только при назначении низких доз преднизона в течение длительного периода времени. Больных следует предупреждать о воз­можности перехода ревматической полимиалгии в артериит, а также о необходимости наблюдения в связи с возможными сосудистыми осложнениями, особенно после отмены глюкокортикоидной терапии.

Прогноз

Прогноз при этой болезни благоприятный. В большинстве случаев заболевание бывает самоограничивающимся. У части больных развивается классический симметрич­ный полиартрит, соответствующий критериям серонегативного ревматоидного артрита. Такие пациенты нуждаются в назначении базисных противовоспали­тельных препаратов.