Болезнь такаясу

Болезнь Такаясу — васкулит крупных артерий эластического типа, в частности аорты и ее основных ветвей. Заболевание также поражает венечные и легочные артерии.

Воспаление сосудистой стенки ведет к очаговому исчезновению эластиче­ской мембраны и гладкой мускулатуры с последующей гиперплазией интимы, приводящей в большинстве случаев к сужению просвета сосуда, а в 25% случаев — к расширению и аневризмам. Полная окклюзия артерий верхних конечностей приводит к исчезновению пульса, в связи с чем болезнь Такаясу также называют болезнью отсутствия пульса. Склонность к поражению аорты и ее основных ветвей лежит в основе еще одного названия заболевания — синдром дуги аорты. АКР разрабо­тал критерии, позволяющие дифференцировать болезнь Такаясу с другими васкулитами.

Распространенность

Болезнь Такаясу — редкое заболевание, поражающее преимущественно девушек и молодых женщин. Возраст начала заболевания до 40 лет является диагностическим крите­рием, однако заболевание может дебютировать и позже, особенно у жителей Азии (более того, диагноз часто не ставят в возрасте до 40 лет, тогда как симптомы могут при­сутствовать в течение нескольких лет до постановки диагнозз). Наиболее высока частота болезни Такаясу в Азии (Япония, Корея, Китай, Индия и Таиланд): приблизительно 1 случай на миллион населения в год. Заболевание может развиваться у представителей всех рас и всех географических регионов. В последнее время было отмечено, что Южная Америка — зона относительно высокой частоты. Международное иссле­дование, проведенное в 20 странах, показало различие клинических проявлений болезни Такаясу в разных этнических группах.

Патогенез

Болезнь Такаясу — гранулематозный полиартериит. Адвентиция сосудов заметно утол­щается, образуется выраженная периваскулярная инфильтрация vasa vasomm. Гранулемы с гигантскими клетками обнаруживают главным образом в средней оболочке крупных артерий эластического типа. В аорте средний эластический гладкомышечный слой разрушается в центростремительном направлении и заме­щается соединительной тканью, что вызывает расширение стенки и образование аневризмы. Сужение или полная окклюзия просвета сосуда бывает результатом пролиферации интимы (а в некоторых случаях — результатом тромбоза).

Причины

Этиология болезни Такаясу остается неизвестной. Учитывая системность проявлений син­дрома, можно предполагать роль инфекционных агентов, однако причинный возбудитель выявлен не был. CD8+ Т-клетки — основной компонент сосудистых инфильтратов, что отличает это заболевание от гигантоклеточного артериита. Предполагают, что повреждение гладкомышечных клеток опосредовано действием цитотоксических CD8 Т-клеток, инфильтрирующих ткани, за счет порообразующих ферментов перфорина и гранзима В.

Роль цитолитического повреждения тканей, опосредованного CD8 Т-клетками, была подтверждена тем, что некоторые молекулы HLA I класса, в частности HLA-B52, экспрессируются у больных в избыточном количестве. CD8+ Т-клетки распознают антигены при связывании с молекулами HLA I класса.

Роль CD44 Т-клеток и макрифагов в повреждении сосудов неясна. Появление очаговой лимфоцитарной инфильтрации в адвентиции и накопление Т-клеток вокруг vasa vasorum уменьшает вероятность участия эндотелия в патогенезе АТ.

Видео: Человек есть, а пульса нет. Что такое артрит Такаясу

Симптомы

Часто первым проявлением болезни Такаясу становится системный воспалительный син­дром с лихорадкой, ночными потами, слабостью, анорексией, снижением массы тела и диффузными миалгиями. Указанные симптомы часто принимают за про­явление инфекционных заболеваний. Появляющиеся (часто через несколько лет) ишемические осложнения напрямую отражают сосудистые нарушения, вызван­ные данным заболеванием.

Поражение сонных и позвоночных артерий вызывает появление неврологи­ческих и офтальмологических симптомов, включающих головокружение, звон в углах, головные боли, обмороки, инсульты и нарушения зрения. Поздние симптомы включают атрофию мышц лица и перемежающуюся хромоту нижней челюсти. Окклюзия плечеголовного ствола и подключичной артерии нарушает кровоток в верхних конечностях, что проявляется перемежающейся хромотой рук, отсут­ствием пульса и различиями в показателях артериального давления. В постановке диагноза помогает выслушивание шумов.

Поражение сердца, включающее ишемическую болезнь, нарушения ритма и застойную сердечную недостаточность, вероятно, связано с аортитом восходящей части аорты или тяжелой артериальной гипертензией. Аортальная регургитация, тяжелое осложнение, требующее особого внимания, — результат дилатации аорты. Вовлечение венечных артерий в патологический процесс может быть прямым и косвенным, с классическими признаками ишемии миокарда. Прогрессирующее увеличение аневризм и их возможный разрыв — основная проблема при болезни Такаясу дуги аорты и ее нисходящей части. Больные из Индии, Китая и Кореи часто имеют поражение брюшной части аорты и ветвей (особенно почеч­ных артерий, что проявляется реноваскулярной гипертензией). Проксимальные участки мезентериальных артерий страдают реже, однако желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота и ишемическая болезнь кишечника) у боль­ных с болезнью Такаясу возникают достаточно часто.

Диагностика

Сочетание вазоокклюзионных изменений и системного воспаления у молодого больного всегда требует исключения болезни Такаясу. Обычно диагноз ставят на основании характерной картины при визуализации сосудов. Биопсию провести удается редко. Данные стандартной ангиографии имеют диагностическое значение при наличии соответствующей клиники. Ангиография выявляет длин­ные сужения пораженных артерий с выраженной сетью коллатеральных сосудов в прогрессирующих случаях. Как и при гигантоклеточном артериите, стандартную ангиографию во многих случаях применяют также с целью точного измерения центрального аортального давления.

Существует несколько неинвазивных методов визуализации, информативных в оценке прогрессирования окклюзии, однако они не стандартизированы, их про­должают активно изучать. Гораздо большую проблему, чем степень окклюзии, для методов визуализации представляет оценка активности воспаления. МРТ в настоящее время практически заменила стандартную ангиографию при серий­ной оценке локализации поражения сосудов и степени изменений сосудистой стенки и просвета сосуда. МРТ или МРА незаменима при длительном мониторинге болезни Такаясу, несмотря на то что правильная интерпретация изменений не всегда возможна. МРТ также имеет значение в контроле динамики сосудистого стеноза, посколь­ку позволяет сравнивать результаты исследований, проведенных через опреде­ленный промежуток времени. Ультразвуковая допплерометрия эффективна при исследовании сосудов шеи. Компьютерную ангиографию применяют для оценки состояния аорты и проксимальных сосудов, однако все еще идут исследования эффективности данного метода. Роль позитронно-эмиссионной томогра­фии в выявлении продолжающегося воспаления (по активности захвата, обуслов­ленной процессом заживления или фиброза) не установлена.

Лечение

Видео: Елена Малышева. Артериит Такаясу

Хотя иногда болезнь Такаясу спонтанно переходит в ремиссию через несколь­ко лет активного заболевания, в большинстве случаев отмечают прогрессирование или рецидивирующее течение, требующее длительной иммуносупрессивной тера­пии. Препаратами выбора служат глюкокортикоиды. Рекомендуемые началь­ные дозы различны, в среднем для контроля сосудистых изменений и системного воспаления необходимо 40-60 мг преднизона в сутки. Мониторинг острофазовых маркёров (скорость оседания эри гроцитов, С-реактивный белок) имеет значение лишь в некоторых случаях. В когортном исследовании Национального инсти­тута здоровья (NIH) 50% больных имели активную прогрессирующую форму заболевания при отсутствии повышения содержания острофазовых маркеров.

Дозу преднизона постепенно снижают в соответствии с клиническими пока­заниями и переносимостью. Дальнейшее снижение дозы проводят индивидуально. Гпюкокортикоидную терапию следует дополнять ацетилсалициловой кислотой или другими антитромбоцитарными препаратами. Метотрексат в дозе 25 мг в неделю повышает частоту ремиссий и позволяет снизить дозу глюкокортикоидов, однако в рандомизированных исследованиях препарат не изучали (как и другие средства, позволяющие снизить дозу глюкокортикоидов). В некоторых случаях эффективны азатиоприн, ММФ, циклоспорин и ингибиторы ФНО (однако необходимы контролируемые исследования). Циклофосфамид при болезни Такаясу, в отличие от других васкулитов, не назначают из-за токсичности и неопределенной эффективности.

Стенотические изменения необратимы. В некоторых случаях применяют хирур­гическое лечение (ангиопластику или установку стента), однако в большинстве случаев в реваскуляризации нет необходимости, поскольку при болезни Такаясу развивается обильная сеть коллатеральных сосудов. Если все же возникает необходимость в реваскуляризации, предпочтение отдают обходному сосудистому шунтированию, поскольку стентирование сопровождается высокой частотой повторных окклю­зий. Ангиопластику применяют при наличии небольших участков стеноза. Реваскуляризация почечных артерий не всегда снижает артериальное давление, что зависит от локализации повреждения, вызывающего реноваскулярную гипер­тензию. Решение о необходимости реваскуляризации принимают совместно со специалистами по лечению тяжелых случаев артериальной гипертензии.

Прогноз

В последние несколько десятилетий болезнь Такаясу считали иивалидизирующим заболе­ванием. Диагноз редко ставили до появления изменений, вызванных длитель­ным воспалением сосудов. В последнее время улучшилась ранняя диагностика, появилась эффективная иммуносупрессивная терапия наряду с новыми методами хирургического лечения, что значительно улучшило прогноз для многих больных. Длительное наблюдение более 100 японских пациентов показало стабилизацию заболевания у двух третей из них, а развитие осложнений происходило лишь в 25% случаев. Кардиальные осложнения (застойная сердечная недоста­точность, ишемическаю болезнь сердца) были основной причиной смерти этих больных. Существенное влияние на исход оказывает быстрое прогрессирование атеросклеротической болезни.