Защемление срединного нерва
Защемление срединного нерва развивается при ряде заболеваний с набуханием соединительной ткани (эндокринные заболевания, расстройства и особые состояния – беременность, недостаточность яичников, акромегалия, микседема- коллагенозы – ревматоидный полиартрит, склеродермия, полимиозит- общие нарушения обмена – диабет, подагра, амилоидоз) и при местных поражениях. Это происходит при профессиональном перенапряжении (гимнасты, доярки, садоводы, плотники, грузчики, кочегары, строители, намотчицы, машинистки, стенографистки, скрипачи, пианисты, шлифовщики, швеи, полиграфисты, гребцы, парикмахеры) или краткосрочных экстремальных, а также менее интенсивных, но продолжительных нагрузках (стирка белья, вязание, вышивание).
Видео: Тест на выявление повреждения лучевого нерва
Симптомы защемления срединного нерва
Клиника поражений срединного нерва отличается на разных уровнях, это может быть синдром запястного канала, синдром пронатора, синдром наднадмыщелково-локтевого апофиза. Достоверных данных о частоте различных туннельных синдромов срединного нерва, до сих пор нет. Причиной тому – отсутствие их в системе статистической отчетности и низкий процент диагностирования практическими врачами. Поэтому число наблюдений отдельных неврологов не отражает истинной распространенности этой патологии. При комплексном медицинском обследовании жителей сельской местности выявляли от 13 до 15% лиц с синдромом запястного канала. Чаще этот синдром выявлялся у женщин, на что указывают все исследователи (в частности, у каждой четвертой женщины села). Соотношения больных мужского и женского пола приводят различные: 1:2 (Phalen)- 1:5 (Kremer)- 1:8,2 (Берзиньш)- 1:15 (Kendall). Особенно высока заболеваемость защемлением срединнного нерва среди занятых ручным трудом со стереотипными, часто повторяющимися движениями (доярки, маляры, вязальщицы) или с длительной статической нагрузкой на кисти (прессовщицы, печатницы, намотчицы, краскотеры).
Синдром запястного канала встречается в различных штатах США у 1-5% населения, особенно среди занятых тяжелым физическим трудом, например у 15% – на предприятиях тяжелой промышленности. Ежегодно на лечение синдрома запястного канала в США тратится, включая и расходы больных, около 1 млрд долларов.
В Англии и Италии за год обнаруживают только подтвержденный электрофизиологически синдром запястного канала у 0,5% населения или общей популяции. От 0,4 до 1,5% ежегодно оперируют, освобождая от компрессии срединный нерв. В департаменте Майна и Луары (Франция) ежегодно выявляют у работающих и неработающих жителей соответственно 1,7 и 0,8 на 1000 случаев синдрома запястного канала среди женщин и 0,6 и 0,3 среди мужчин.
Видео: Посттравматическая невропатия лучевого нерва
Типичный возраст развития защемления срединного нерва – 40-60 лет. Можно отметить, что у женщин эти синдромы наиболее часто возникают на фоне предклимакса и климакса. Очень редко они встречаются в детском и юношеском возрасте и, как правило, являются следствием травматического поражения руки или инфекции с инфильтрацией и отеком в зоне туннелей. У большинства больных туннельные синдромы срединного нерва развиваются на обеих руках (2 /3 и более). Односторонний синдром обычно возникает при переломе костей предплечья или запястья, при хроническом деформирующем полиартрите или вследствие профессиональных особенностей, когда больше нагружается одна рука. По нашим данным, наиболее часто встречаются синдромы запястного канала, круглого пронатора, межпальцевого канала и их сочетания.
Рассмотрим клиническую картину отдельных туннельных синдромов защемления срединного нерва.
Синдром наднадмыщелково-локтевого апофиза характеризуется болями, парестезиями и гипестезией в зоне срединного нерва. Лечение сводилось к резекции наднадмыщелкового отростка. По данным невропатологов, наднадмыщелковый апофиз встречается лишь у 3,1% людей. По-видимому, синдром наднадмыщелкового апофиза возникает редко. Больные выздоровели после инъекций гидрокортизона параневрально и курсов иглорефлексотерапии.
Синдром круглого пронатора. Под этим названием описываются случаи защемления срединного нерва в кольце круглого пронатора. При повторной форсированной пронации предплечья у пациента появляется ощущение онемения в разветвлениях срединного нерва на кисти. При синдроме круглого пронатора обычно отсутствуют ночное пробуждение из-за боли в руке, а также онемение в ней по утрам, характерное для синдрома запястного канала. При исследовании нервного проведения его скорость снижалась в локтевой области. Из 39 случаев защемления срединного нерва на предплечье в 13 случаях нерв сдавливался в области круглого пронатора. За декомпрессией следует как клиническое, так и элекрофизиологическое улучшение.
Описан синдром круглого пронатора у 17 пациентов, из которых 10 ранее лечились по поводу синдрома запястного канала. Все они жаловались на онемение и парастезии в пальцах и имели локализированную боль в проксимальной части предплечья. Исследование нервного проведения обнаружило патологию только у 1 больного. Для декомпрессии нерва был использован простой передний подход. В 10 случаях нерв был сдавлен в области поверхностного сгибателя пальцев. В 3 случаях наблюдалась компрессия нерва на уровне круглого пронатора и в 2 случаях – в обоих местах. В 1 наблюдении нерв сдавливала патологическая сеть сосудов, которые были лигированы. В последнем случае нерв был сдавлен фасциальными лентами, соединяющими две головки круглого пронатора. Все пациенты ощутили облегчение или освобождение от симптомов. Мышечная сила вернулась до 90% по сравнению с противоположной рукой, а чувствительность вернулась к норме во всех случаях. По мнению авторов, компрессионная невропатия срединного нерва в локтевой области не является необычной ситуацией, но требует большого внимания и тщательного исследования пациента, особенно если он жалуется на боль или болезненность в волярной проксимальной трети предплечья.
Также сообщали о редких случаях сочетания защемления срединного и локтевого нервов в локте. В 3 случаях имелась комбинация симптомов ульнарного неврита и синдрома круглого пронатора. Семь пациентов были работниками ручного труда, из них 5 мужчин. Относительно кубитального туннельного синдрома все больные жаловались на онемение в области иннервации локтевого нерва, и 6 из 7 – на ночные боли в локтевой области. Относительно срединного нерва пациенты жаловались на умеренную болезненность или ощущение полноты в проксимальной части предплечья, так же как онемение или парастезии в пальцах. При исследовании проведения по нерву патология была обнаружена только относительно локтевого нерва. Шестеро больных лечились декомпрессией обоих нервов в то же самое время, в один и тот же разрез, с созданием большого медиального лоскута. Локтевые нервы подвергались декомпрессии, но без транспозиции. В одном случае полагали, что симптомы относятся только к локтевому нерву, и после его декомпрессии потребовалась вторая операция для освобождения срединного нерва. У всех пациентов наступило облегчение симптомов. У 4 из 7 развился уродливый рубец, а у 2 пациентов – послеоперационная гематома. Несмотря на это, все смогли вернуться к прежней профессии.
Защемление срединного нерва длилось от нескольких недель, полугода до нескольких лет. Правый и левый нервы поражались примерно с одинаковой частотой, реже синдром был двусторонним. У большинства болезненные ощущения возникали и ночью, и днем.
Симптом пальцевого сдавления области круглого пронатора был положительным всегда, симптом поколачивания – в 17. Элевационный, турникетный тесты также были положительными. Рентгенологические признаки шейного остеохондроза выявлены у 5 больных. У них исследован «трехфазный тест поколачивания», оказавшийся положительным у двоих.
При синдроме пронатора выпадения чувствительности не ограничивались пальцевой зоной срединного нерва, а распространялись на всю внутреннюю поверхность ладони. У половины больных отмечена слабость оппозиции большого пальца, которая обычно сочеталась с парезом абдукции I пальца и сгибания II-IV пальцев.
Лечение защемления срединного нерва
Приводим следующее наблюдение лечения защемления срединного нерва.
Видео: Декомпрессия срединного нерва (карпальный синдром) 3
Больной В., 43 лет, инженер, поступил в хирургическое отделение по поводу травмы левого локтевого сустава. Ранее болел пневмонией, гриппом, ангиной. Жаловался на боли во всей левой руке, онемение в левом предплечье и кисти, ощущение колотья иголками в левой кисти. Боли появились после ушиба области левого локтевого сустава. Лечение парафиновыми аппликациями и электрофорезом с новокаином на область левого локтевого сустава оказалось безуспешным.
Статус: При поколачивании над срединным нервом слева возникает ощущение покалывания иголками в I-IV пальцах левой кисти. Положителен «трехфазный тест поколачивания»: парестезии в пальцах, возникающие в момент поколачивания, усиливаются при одновременном надавливании на голову и ослабевают при ручном вытяжении шейного отдела позвоночника. Снижена сила отведения и противопоставления I пальца, сгибания I-IV пальцев. Сила противопоставления I и III пальцев, исследованная динамометром, равнялась 1,5 кг слева, 6 кг справа.
При локтевом сгибательном тесте – форсированное сгибание руки в локте – в течение 2 мин вызывались парестезии в зоне срединного нерва на кисти. Отчетливое нарушение чувствительности на левой кисти.
Диагноз: синдром круглого пронатора слева (компрессионно-ишемическое посттравматическое поражение левого срединного нерва). Лечение. В область пронатора слева дважды с недельным интервалом введено по 25 мг гидрокортизона. Болезненные ощущения после первой инъекции значительно уменьшились, после второй прошли совсем.
Через год болей, парестезии в руках не ощущает. Симптомы поколачивания и пальцевого сдавления области круглого пронатора отрицательны. Выявляется объективное снижение болевой, тактильной чувствительности в зоне левого срединного нерва. При динамометрии сила противопоставления I пальца III равна слева 4,5 кг, справа – 6,5 кг. Кожная температура справа на III пальце – 30,8°, слева – 30,6°, на V пальце справа – 30,4°, слева – 30,1°. Осциллография верхней трети предплечий: справа ОП – 6 мм, слева ОП – 5 мм. На реограммах предплечий сосудистый тонус слева понизился, на нингидриновых отпечатках пальцев – нормогидроз. Электровозбудимость срединных нервов хорошая, одинаковая с обеих сторон. Признаков рецидива защемления срединного нерва нет.
