Травма спинного мозга

Травма позвоночника и спинного мозга включает их механическое повреждение, травму других образований позвоночного канала: оболочек, сосудов, нервных корешков. Наиболее распространены такие травмы в возрасте от 20 до 39 лет и чаще встречаются у мужчин.

Выделяют четыре основных механизма травмы спинного мозга:

• — сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом, гематомой;
• — растяжение в результате сильного сгибания или переразгибания;
• — отек;
• — нарушение кровообращения (сдавление артерий).

Симптомы травмы спинного мозга

Различают следующие основные клинические формы:

• — сотрясение;
• — ушиб;
• — размозжение;
• — сдавление;
• — сопутствующие, а иногда самостоятельные формы;
• — кровоизлияния: гематомиелия, эпидуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние;
• — комбинированные формы.

Клиническая симптоматика спинномозговой травмы во многом определяется уровнем поражения и его распространенностью по попе­речнику спинного мозга

Травма краниального перехода (до 4 шейного позвонка) проявляется спастической тетраплегией с нарушением всех видов чув­ствительности по проводниковому типу, расстройством тазовых функций. Характерны также нарушения дыхания из-за денервации ди­афрагмы и межреберных мышц. Выжившие больные нуждаются в искусственной вентиляции легких и постоян­ном уходе.

Повреждения спинного мозга на уровне шейного утолщения (5-8 шейные позвонки) приводят к вялому парезу рук, выраженному болевому синдрому, нижнему спастическому парапарезу, нарушению тазовых функций.

При верхнегрудной локализации поражения изменяется функция дыхательных мышц, что приводит к нарушению дыхания- при травме спинного мозга на уровне 3-4 грудных позвонков может ухудшаться работа сердца.

При среднегрудной локализации повреждения возникает нижний спастический парапарез, часто выявляется синдром Броун-Секара, на стороне поражения нарушены движения и глубокая чувствительность, а на противоположной — поверхностные виды чувствительности. Имеются нарушения работы тазовых органов.

При травме спинного мозга на уровне 9-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков возникает вялый паралич ног, расстройство чувствительности в ногах и промежности, отсутствуют сухожильные рефлексы, нарушаются функции тазовых органов, причем недержание встречается чаше, чем задержка- образуются пролежни.

При травме на уровне 3-4 крестцовых позвонков параличей нет, нарушаются чувствительность промежности, работа тазовых органов.

При травме конского хвоста кроме указанных нарушений выявляются корешковые боли, боль в ногах, вялые парезы ног, атрофии, расстройства чувствительности промежности, ног, недержание мочи.

Осложнения травмы спинного мозга

• — прогрессирующая миелопатия — атрофия, кистозная дегенера­ция, вторичные нарушения кровообращения спинного мозга;
• — появление и нарастание трофических нарушений — пролежней, язв. твердых отеков ног, гетеротопической оссификации, пора­жающей крупные суставы,
• — различные пост травматические деформации позвоночника, вто­ричные вывихи и переломы, дегенеративные его изменения.

Лечение

Восстановление после травмы спинного мозга

Реабилитация после травмы спинного мозга в остром периоде и раннем периоде (до 3 недель после травмы).

Для профилактики и лечения осложнений назначают пассивную и активную дыхательную гимнастику. Лечебная гимнастика в раннем периоде направлена на:

• — улучшение работы сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.
• — поддержание полного объема движении в суставах, предотвращение развития атрофии мышц, пролежней, контрактур, тугоподвижности в суставах;
• — поддержание тонуса непарализованной мускулатуры,
• — общетонизируюшее воздействие.

При нижней спастической параплегии используют укладку в позе «лягушки» с Т-образным валиком.

При отсутствии грубых нарушений занятия лечебной гимнастикой можно начинать уже на 2-и день после травмы или операции с использованием дыхательных упражнений в статическом и динамическом режимах, упражнений для дистальных отделов конечностей, упражнений для проксимальных отделов без вовлечения мышц спины и шеи.

Физиотерапия

Физиотерапию в раннем периоде травмы спинного мозга назначают через 15 дней после легких травм. Она, прежде всего, направлена но уменьшение отека и восстановление в зоне травмы, улучшение коллатерального кровообращения, профилактику контрактур и пролежней. Применяют высокочастотные электромагнитные колебания на очаг поражения по 10—15 минут. Курс лечения — 10—12 процедур, назначаемых ежедневно.

Видео: Травма спинного мозга. Реабилитолог Юрий Жидченко / SCI

Для профилактики контрактур используют физические методы, направленные на уменьшение боли и отека, улучшение кро­воснабжения тканей.

Электростимуляция спинного мозга применяется для предупреждения патологических процессов в нервных структурах спинного мозга и раннего стимулирующего воздействия на сохранные его образо­вания. Электростимуляция наиболее эффективна в остром и раннем периодах травмы. Применение этого метода в первые часы способствует более быстрому регрессу спинального шока, улучшению рефлекторной активности спинного мозга.

Реабилитация в промежуточном и позднем периодах травмы спинного мозга (начиная с 3 недели)

В промежуточном периоде (3-4 недели после травмы), когда полностью исчезнут признаки спинального шока, сформируется карта двигательных расстройств. Выявляется реабилитационный потенциал больного, определяющийся на основе оценки сохранившихся двига­тельных функций. Существенное значение имеет знание уровня степе­ни тяжести и распространенности поражений спинного мозга. С учетом этих данных планируются индивидуальные реабилитационные программы.

Медикаментозная терапия

Проводится та же, что и в раннем периоде. Применяют лидазу, анаболические гормоны (ретаболил по 1,0 внутримышечно- курс лечения составляет 4—6 инъекций раз в неделю)- актовегин по 0,2-1,0 г/сут внутривенно капельно, 2-3 нед)- нейрометаболические препараты (фенотропил, пирацетам, энцефабол, церебролизин)- вазоактивные (кавинтон, ницерголин, пентоксифиллин. стугерон, вазобрал). Для уменьшения выра­женности антиоксидантного стресса назначают мексидол- тиогамма, берлитион 300 по 600 мг капельно 2—3 недели.

Поскольку у пострадавших быстро наступает общее истощение, со­провождающееся снижением реактивности, гипопротеинемией, гипохромной анемией, рацион питания должен быть калорийным, богатым животными белками, микроэлементами и витаминами. Витамины (осо­бенно группы В) можно принимать внутрь в виде комплексов и внутри­мышечно- лучше мильгамму, доза препарата составляет 2 г. Курс лечения составляет 10—14 иней, затем принимают внутрь по таблетке 3 раза в день 1—2 месяца.

ЛФК
Большое значение имеет гимнастика. Для больных с повреждением спинного мозга реабилитация функций опоры и передвижения проходит в четыре этапа.

Видео: Новый метод лечения травм спинного мозга от 07.10.2015

Главной задачей является восстановление поддержании равновесия сидя без опоры.

Восстановление поддержания равновесия в положении стоя, постепенная адаптация к возрастающим нагрузкам, уменьшение спастичности, дальнейшее укрепления мышц спины, живота, ног. Применяются корсеты, крепежные аппараты. Занятия гимнастикой проводят в положении стоя.

Освоение передвижения в крепежных аппаратах с опорами, использование параллельных брусьев, монорельсовой дороги. Затем переходят к обучению передвижению с помощью костылей и, наконец, — ходунков.

Восстановление ходьбы с дополнительной опорой, координации движения, обучение ходьбе через препятствия, по лестнице. Больные, освоившие навыки ходьбы без опоры, дома продолжать се совершенствовать.

В последние годы для обучения ходьбе больных с травмой спинного мозга применяют систему, состоящую из бегущей дорожки, системы поддержания веса тела и компьютеризированных роботов-ортезов для ног, которые обеспечивают пассивные движения. По мнению специалистов, роботы-ортезы облегчают работу инструкторов ЛФК. В настоящее время эта система оценивается как последнее достижение в области ходьбы у людей с нижней параплегией.

Степень восстановления ходьбы зависит, в основном, от уровня поражения и степени его тяжести. Только больные с травмой ниже уровня 5 поясничного позвонка могут овладеть ходьбой без опоры.

В лечебной гимнастике для больных с травмой спинного мозга и позвоночника большое внимание уделяется тренировке и восстановлению функций рук, особенно, нам более значимых двигательных навыков охвата, удержания и доставании предметов. Восстановление этих навыков или обучение компенсирующим их движениям позволяет решить проблему самообслуживания больных с травмой спинного мозга, осуществлять самостоятельное перемещение в инвалидных креслах с ручным управлением (при поражении 1—6 шейных позвонков)- ходить, используя различные виды опор (при поражении 1—5 грудных позвонков).

Применяют функциональную нервно-мышечную электростимуляцию, различные виды физиотерапии, рассмотренные выше.

Профилактика и лечение осложнений при травме спинного мозга

Пролежни

Пролежни — одно из частых осложнений. Они представляют собой ишемию, постепенно переходящую в некроз мягких тканей: ко­ли, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, вызванную продолжи­тельным механическим давлением. Пролежни преимущественно воз­никают в местах, где кожа подвергается наибольшему давлению: кре­пей, копчик, пятки, седалищный бугор, большой вертел, ягодицы, реже область нижнего угла лопатки, затылка, локтевого сустава.

Факторами, способствующими развитию пролежней, являются:

Видео: Травма спинного мозга

• — тяжелое общее состояние больного;
• — неподвижность, связанная с грубыми двигательными наруше­ниями;
• — недержание мочи, недержание кала;
• — нарушение чувствительности;
• — травматизация кожи;
• — сопутствующие инфекции, сахарный диабет, недостаточность кровообращения в ногах (артериальная или венозная);
• — пожилой возраст:
• — анемия, недостаточное питание;
• — снижение реактивности организма.

Различают 4 стадии развития пролежней, однако при своевременном адекватном лечении они могут не пройти все эти стадии.

Видео: Реабилитолог Юрий Жидченко. Пересаживание. Реабилитация после травмы спинного мозга.

• 1 стадия — эритема кожи, эпидермис интактен.
• 2 стадия — поверхностная деструкция кожи, на фоне эритемы могут появляться пузыри.
• 3 стадия — повреждение кожи по всей толщине.
• 4 стадии — деструкция кожи и более глубоких тка­ней: мышц, фасций, костей.

Следовательно, осложнениями пролежней могут быть не только некроз кожи, но и мышц, костей- остеомиелит, сепсис.

Профилактику пролежней нужно начинать до появления первых признаков их возможного развития.

Гетеротопичиская оссификация

Это осложнение представляет собой образование зрелой костной ткани в мягких тканях, чаще около крупных суставов. При травме спинного мозга гетеротопическая оссификация развивается в первые полгода у 15—53% больных, как правило, лишь в областях, расположенных ниже уровня повреждения. На ранних стадиях образования гетеротопическая оссификация проявляется отеком, изменением цвета кожи, повышением температуры обычно околосуставных тканей. Дифференциальный диагноз гетеротопической оссификации следует проводить с тромбозом глубоких вен. Лечение этого состояния, при котором причины и патогенез до конца неизвестны, становится эмпирическим. Используют лечебную гимнастику, препараты этакроновой кислоты. При меняют препарат ксидифон в первые 6-9 месяцев до 20 мг/кг в сутки, следующие 3—6 месяцев в дозе 10 мг/кг в сутки. Для уменьшения болей и воспалительных проявлений назначают НПВС (ортофен, индометацин, найз, мовалис).

Остеопороз

Остеопороз — потеря костной массы. Полагают, что длительная им мобилизация и малоподвижный образ жизни приводят к увеличению рассасывания костной ткани.

У большинства больных спустя 2 года после травмы спинного мозга отмечается значительное снижение плотности костной ткани в ногах, хотя в позво­ночнике эти явления не развиваются Остеопороз может стать причиной «немых» переломов длинных костей при относительно простых действиях, например, во время пассивной гимнастики или при перемещении больного.

Существует два подхода к лечению остеопороза больных с травмой позвоночника.

Ранняя вертикализация больных с помощью поворотных приспособлений, в которых можно перенести вес тела с одной ноги на другую, можно также использовать их при нервно-мышечной электростимуляции.

Назначение препаратов группы кальцитонина (миакальцин, сибакальцин, кальцитрин).

Психологические проблемы

Травма спинного мозга — мощный стрессовый фактор, ведущий к возникновению психологических проблем. Они проявляются резкой сменой настрое­ния — от отрицания необратимости возникших изменений до агрессии, сменяющейся депрессией и появлением суицидальных мыслей. Имен­но поэтому психологическая помощь должна оказываться одновремен­ное ранним медикаментозным и реабилитационным лечением. Значе­ние психологической реабилитации возрастает в условиях пребывания большого числа пострадавших в специализированных отделениях, где возможно как положительное, так и отрицательное взаимодействие. Психологическую поддержку больным и их родственникам должны оказывать все специалисты, принимающие участие влечении больного. Тем не менее важна специализированная психологическая помощь. Нужно добиваться понимания больным своего состояния и перспектив восстановления, мобилизации воли или активного содействия реабилитации, возвращения к активной жизни. Процесс интеграции в общество у больных, перенесших тяжелую травму спинного мозга, является практически постоянным.