Открытые повреждения спинного мозга

Открытые повреждения спинного мозга это прежде всего огнестрельные ранения и другие травмы позвоночника и спинного мозга. В мирное время открытые по­вреждения спинного мозга связаны главным образом с транспортным и бытовым травматизмом.

Видео: С4-С5 полное повреждение спинного мозга тетраплегия

Симптомы повреждения спинного мозга

Клинические симптомы зависят от высоты повреждения, размера и глубины разрушения, вызванных травмой. Как правило, отме­чаются двигательные расстройства, чувствительные расстройства и вегетативно-трофические расстрой­ства. В остром периоде травмы часто наблюдаются также общие симптомы: потеря сознания, бледность, пониженная темпера­тура, падение давления, учащение пульса, расстройство дыха­ния. Ножевые, штыковые, пулевые ранения нередко дают симптомокомплекс Броун-Секара, вызывая разрушение (перерезку) или сдавление одной половины спинного мозга. Осколки артиллерийских снарядов чаще вызывают полное разрушение всего поперечника спинного мозга, причем деструкция мозговой ткани производится или осколком снаряда, проникшим в позвоночный канал, или же костным отломком.

В течении открытых травматических поражений спинного мозга разли­чают пять периодов, особенно четко выраженных при огнестрельных ра­нениях:

• общий и спинальный шок;
• спинальный шок;
• очаговые сим­птомы;
• обратное развитие симптомов;
• остаточные явления.

Диагностика открытых повреждений спинного мозга

Общий диагноз травматического поражения спинного мозга в большинстве случаев не представляет серьезных затруднений. Даже в период общего шока сущность основного процесса устанавлива­ется на основании локализации травмы позвоночника и мягких тканей, анамнеза, данных рентгенологического исследования и наличия тех или иных элементов спинального синдрома. Топический диагноз может быть затруднен явлениями спинального шока, множественностью очагов, сме­щением излившейся крови. Особые трудности возникают в тех случаях, когда непосредственное механическое повреждение спинного мозга соче­тается с расстройствами спинального кровообращения. Последние особен­но часто возникают в так называемых критических зонах, находящихся на стыке сосудистых русел. Развитие здесь очагов ишемии, а в тяжелых случаях и некрозов приводит к тому, что обследование больного обнаруживает два уровня поражения: один соответственно поврежденному позвонку и второй зна­чительно выше или ниже его. Еще труднее бывает определить характер и степень травматического поражения спинного мозга. Между тем решение этого вопроса имеет первостепенное значение не только для прогноза, но и для лечения.

Особое значение имеет диагностика сдавления спинного мозга, требу­ющего оперативного вмешательства. О сдавлении спинного мозга говорят значительно выраженные корешковые боли на уровне предполагаемого очага, защитные рефлексы и другие проявления спинального автоматизма, симптомокомплекс Броун-Секара, отсутствие грубых трофических нару­шений, компрессионная формула ликвора. Характер сдавления может быть уточнен на основании данных исследования позвоночника (бесконтрастная рентгенография, миелография), ликвора (примесь крови при свежих обол очечных кровоизлияниях) и по течению болезни (оболочечные геморрагии быстро рассасываются). В сомнительных случаях необ­ходима ранняя эксплоративная ламинэктомия.

Дифференциальный диагноз

Видео: Интервальная гипокситерапия в случае пациентов с повреждением спинного мозга

Дифференциальная диагностика между полным и частичным анатомическим перерывом спинного мозга имеет большое значение потому, что травмы первого рода абсолютно неблагоприятны в отношении восстановления хотя бы части функций спинного мозга и дают большой процент смертности, в то время как при частичных повреждениях спинного мозга нередко на­блюдаются далеко идущие улучшения. При полном анатомическом пере­рыве спинного мозга возникают полный паралич и глубокая анестезия ниже уровня повреждения. При этом паралич долго остается вялым, со­провождается арефлексией и атонией. Долго отсутствуют патологические и защитные рефлексы. Анестезия касается всех видов чувствительности. У больного глубоко и стойко расстроено мышечное чувство, отсутствует болевая реакция при сильном сжимании кожно-мышечной складки, сдав­лении яичек, пальцев ноги, отсутствует ощущение прохождения мочи по каналу, а также ощущение вводимого катетера. Рано появляются и быстро прогрессируют вегетативный нарушения, дистрофические расстройства: пролежни, ангидроз, вазомоторные изменения, атрофия кожи или отеч­ность ее, твердый отек стоп, голеней, а иногда и бедер. Исчезает пиломо­торный рефлекс. Явления спинального шока держатся при полном анато­мическом перерыве больше 3—4 недели. Многие больные умирают в течение первого месяца после травмы.

Клиническую картину полного выпадения функций спинного мозга ни­же места травмы приходится иногда наблюдать и при отсутствии тяжелой деструкции мозговой ткани. Даже сотрясение спинного мозга может вы­звать так называемый физиологический перерыв его, который в первые дни трудно или даже невозможно отличить от истинного анатомического пе­рерыва. Через несколько дней после травмы этот вопрос решается доста­точно определенно.

Параллелизм между степенью повреждения позвоночника и спинного мозга наблюдается далеко не всегда. Так, тяже­лые разрушения позвонков могут сочетаться с легкими изменениями в спинном мозге и наоборот.

Переломо-вывихи поясничных позвонков обусловливают изо­лированное повреждение конского хвоста с развитием паралича ног и тазовых нарушений. Прогностически травмы конского хвоста более бла­гоприятны, так как корешки способны к регенерации.

Осложнения повреждения спинного мозга

Осложнения, наблюдающиеся при травматических поражениях спинного мозга, делят на ранние и поздние.

К ранним осложнениям от­носятся:

• общий и спинальный шок;
• бульбарные расстройства (нару­шение дыхания, кровообращения, терморегуляция) при травмах верхних шейных сегментов;
• пневмония, развивающаяся через 2—3 дня, иногда через несколько часов после травмы;
• осложнения со стороны брюш­ной полости (энтероспазмы, метеоризм, паралитическая непроходимость кишечника, острое растяжение желудка, гематурия).

Заболевания внутрен­них органов, осложняющие спинальные травмы и ведущие нередко к смер­ти больного, связаны с повреждением вегетативных центров спинного мозга.

К поздним осложнениям, развивающимся через 8—10 дней после травмы, принадлежат:

• пневмония застойно-воспалительного характера;
• изме­нения со стороны мочевого пузыря и почек (цистит, пиелонефрит), образо­вание конкрементов;
• интоксикационные изменения кишечника и желез пищеварительного тракта (печени, поджелудочной железы);
• вазомотор­но-трофические нарушения (отеки, мышечные атрофии, миозиты, остеоартропатии, пролежни);
• сепсис.

При травматических (в частности, огнестрельных) повреждениях спин­ного мозга часто наступает летальный исход. Больные могут умереть ли­бо в остром периоде болезни, не выходя из состояния шока, либо позднее, главным образом от инфекции. Особенно часто смертельный исход наблю­дается при повреждениях шейного отдела спинного мозга. Шейные трав­мы вызывают раннюю смерть в первые дни после травмы, причем особенно опасны поражения верхних шейных сегментов, так как они всегда сопро­вождаются более или менее тяжелыми явлениями шока, бульбарными расстройствами или только глубоким нарушением дыхания. При бо­лее низких локализациях летальный исход наблюдается реже и зависит от поздних осложнений. Выздоровление после открытой спинальной травмы наступает очень редко (в 10—15% случаев), улучшение — часто. В принципе некоторое улучшение возможно даже в самых тяжелых случаях.

Лечение открытых повреждений спинного мозга

При переломах, смещениях позвонков производят дли­тельное вытяжение на поставленной наклонно кровати с жестким ложем (доски под матрацем). В остром периоде больному необходимы абсолютный покой и мероприятия, направленные против шока. Огромное значение име­ет уход за больным. Необходимо принять все меры для предупреждения пролежней и цистита, представляющих наибольшую опасность для такого больного. Желателен водяной или воздушный матрац, при отсутствии тако­вого пользуются подкладным резиновым кругом, под пятки подкладывают ватные валики.

Видео: Реабилитолог Юрий Жидченко. Ползание. Реабилитация после травмы шейного отдела спинного мозга

Тщательно следят за состоянием постели: она должна быть постоянно сухой, чистой, без складок и крошек. Участки кожи, подвергающиеся давлению (пятки, крестец, область трохантеров, головки малоберцовых костей, наружных мыщелков, лопаток и остистых отростков), протирают 2 раза в день камфорным спиртом. Несколько раз в день больного необхо­димо переворачивать.

Большое внимание должно быть уделено катетеризации мочевого пу­зыря, профилактике цистита и лечению его, если цистит уже возник. Оправдала себя профилактическая операция сечения мочевого пузыря с последующим введением катетера на длительное время.

Через несколько дней после травмы приступают к массажу и пассивным движениям в суставах, чтобы по возможности бороться с возникновением контрактур. Позже назначают лечебную физкультуру. Широко приме­няют йод-ионогальванизацию травмированного участка. В третьем и чет­вертом периодах болезни показаны грязевые аппликации, лечение на курорте.

Хирургическое вмешательство в острой стадии повреждения спинного мозга показано нечасто. Чрез­мерная активность хирурга при травмах спинного мозга, стремление его к радикальным и спешным операциям опасны. Необходимо помнить, что структурные изменения спинного мозга, вызванные травмой, хирурги­ческим путем устранены быть не могут. Операционная травма может толь­ко ухудшить болезненные явления, зависящие от сотрясения спинного мозга, гематомиелии, контузии. Оболочечные кровоизлияния сами по себе также не требуют хирургического лечения. Травматические спиналь­ные арахноидиты могут стать объектом оперативного вмешательства, но лишь через многие недели и месяцы после ранения. Если имеются только закрытые костно-суставные изменения позвоночника без явлений сдавле­ния спинного мозга, операция большей частью не показана. Открытые травмы и ранения костей позвоночника, не осложненные явления­ми со стороны спинного мозга, лечат по общим правилам хирургии. Абсо­лютным показанием к срочной ламинэктомии является наличие синдрома сдавления спинного мозга. Как на ранней стадии травматической болез­ни спинного мозга, так и в поздний период вопрос о хирургическом вмешательстве решается главным образом исходя из результатов миелографии.