Гипогликемия новорожденных

После рождения ребенка его энергетические потребности по­началу покрывает материнская глюкоза, которая сохранилась еще в пупочной вене, и глюкоза, образовавшаяся в результате гликогенолиза. Однако запасы гликогена быстро исто­щаются, и у всех новорожденных на первом-втором часу жизни отмечается падение концентрации глюкозы в крови.

Наименьшее ее содержание приходится на первые 30-90 мин. У здоровых доношенных детей, получающих энтераль­ное питание в первые 4 ч жизни, постепенное повышение глюкозы в крови начинается со 2-го часа и дос­тигает к 4-му часу в среднем выше 2,2 ммоль/л, а концу первых суток — свыше 2,5 ммоль/л.

Следует отметить, что новорожденные дети, в том числе недоношенные, способны активно продуцировать и утилизиро­вать глюкозу, причем ее образование может протекать довольно интенсивно.

Видео: The importance of physical activity in the prevention of diabetes

Однако в целом регуляция содержания глюкозы в крови на первой неделе жизни еще не стабильна, что проявляется в ее перепадах от гипогликемии до транзиторной гипергликемии.

Гипогликемия новорожденных может поражать головной мозг (от очаговых до диффузных изменений), поэтому критерии ее определения име­ют большое практическое значение.

В настоящее время большинство неонатологов придерживается мнения, что критерием гипогликемии новорожденных сле­дует считать снижение глюкозы в крови ниже 2 ммоль/л в первые 2-3 ч жизни и меньше 2,22 ммоль/л позднее. Этот показатель в равной степе­ни относится к доношенным и недоношенным детям.

По патогенетическому признаку гипогликемии новорож­денных делят на транзиторные и персистирующие. Первые носят, как правило, кратковременный характер, обычно ограничиваясь первыми днями жизни, и после коррекции не требуют длительного превентивного лечения, их причи­ны не затрагивают глубинных процессов углеводного обмена.

В основе персистирующей гипогликемии новорожденных лежат врожденные аномалии, сопровождающиеся органическими нарушениями углеводного или других видов обмена и нуждающиеся в длительной поддерживающей терапии глюкозой. Эта форма гипогликемии — один из симптомов другого, основного заболевания, и ее не следует отождествлять с гипогликемией новорожденных на какой бы день жизни она не была бы выявлена.

Причины, вызывающие транзиторную гипогликемию новорожденных, условно делят на три группы.

К первой относят факторы, влияющие на нарушение углеводного обмена беременной: материнский инсулино-зависимый диабет или прием беременной незадолго до родов большого количества глюкозы.

Вторая группа отражает чисто неонатальные проблемы: внутриутробная гипотрофия плода, асфиксия в родах, охлажде­ние, инфекция и недостаточная адаптация к внеутробной жизни.

К третьей группе относятся ятрогенные причины: резкое пре­кращение длительной инфузии, содержащей большое количество раствора глюкозы, внутривенное введение индометацина по поводу открытого артериального протока и применение инсулина пролонгированного действия при лечении врожденного сахарного диабета.

Внутриутробная гипотрофия — наиболее частая причина транзиторной гипогликемии. Генез ее обусловлен быстрым исто­щением запаса гликогена. Таким больным показана бо­лее длительная инфузионная терапия.

Между транзиторной гипогликемией новорожденных и персистирующей гипогликемией, связанной с врожденными анома­лиями, имеются промежуточные формы, при кото­рых отмечаются длительная и упорная гипогликемия, с одной ( троны не относящаяся к врожденным аномалиям и не обуслов­ленная транзиторным гиперинсулинизмом, а с другой — требую­щая для нормализации содержания глюкозы в крови при примене­нии инфузионной терапии очень высокой концентрации глюкозы, свыше 12-15%. Для нормализации углеводного обмена у та­ких детей требуется 10-дневный курс солу-кортефа.

Симптомы гипогликемии новорожденных

У новорожденных детей выделяют две формы гипогликемии: симптоматическую и бессимптомную. Последняя проявляется только снижением глюкозы в крови.

Клинические проявления симптоматической гипогликемии следует рассматривать как приступ, который несколько симптомов и сам по себе без внутривенного, перорального введения глюкозы или своевременного подключе­нии кормления не проходит.

Симптомы, которые наблюдаются при гипогликемии, не спе­цифичны, их можно условно разделить на соматические (одыш­ка, тахикардия) и неврологические. Последние составляют две разнополюсные группы. К первой относят признаки возбужде­ния ЦНС (раздражительность, подергивания, тремор, судороги, нистагм), ко второй — симптомы угнетения (гипотония мышц, гиподинамия, общая вялость, приступы апноэ или эпизоды циа­ноза, потеря сознания). Наивысшим проявлением приступа ги­погликемии в первой группе симптомов являются судороги, во второй — кома.

Симптоматическая гипогликемия новорожденных может развиваться посте­пенно и стерто, без четких проявлений, или протекать по типу оегрого приступа с быстрым, внезапным началом. Клинические проявления гипогликемии зависят от быстроты сни­жения содержания глюкозы и перепада ее уров­ня, чем более выражены эти изменения, тем ярче картина. В этом отношении очень иллюстративно развитие гипогликемического приступа у новорожденного ребенка на фоне действия пролонгированного инсулина при лечении врожденного сахарного диабета: внезапное развитие, общая гипотония мышц, адинамия, потеря сознания, кома. Счет идет на секунды-минуты, и такой же быстрый ответ на струйное внутривенное введение раствора глюкозы.

Разумеется, клинические проявления гипогликемии новорожденных на фоне введения инсулина протекают намного ярче, но примерно такую же картину в несколько смягченном варианте мы наблюдали и без его применения.

Обычно симптоматическая транзиторная гипогликемия новорожденных с раз­вернутой клинической картиной в виде четко выраженного при­ступа на фоне лечения 10% раствором глюкозы быстро купиру­ется и больше не возобновляется, и лишь у отдельных больных возможны однократные или многократные рецидивы.

Бессимптомная форма, по данным зарубежных авторов, встречается больше чем в половине случаев транзиторной гипогликемии новорожденных. Большой процент бессимптомных форм транзиторной гипог­ликемии новорожденных и благоприятный катамнестический прогноз у этих детей отражает, по-видимому, отсу­тствие четкой корреляции между содержанием сахара в сыворот­ке крови, взятой из пятки, и его концентрацией в артериях голов­ного мозга и СМЖ. Последние и определяют истинную насы­щенность головного мозга глюкозой. Повышенная потребность головного мозга новорожденных в глюкозе и хорошая ее усвояемость в нем и перераспределяют концентрацию сахара между головным мозгом и периферией.

Видео: Инсулинотерапия и гипогликемия

Диагностика симптоматической гипогликемии новорожденных при легких ее проявлениях может представлять определенные трудности, так как свойственные ей симптомы не специфичны и в равной степе­ни могут встречаться при других патологиях, в том числе сопутствующих. Для ее констатации необходимы два условия: содержание глюкозы ниже 2,2-2,5 ммоль/л и исчезновении симптомов, которые были расценены как «гипогликемические», после внутривенного введения глюкозы.

Прогноз

Симптоматическая гипогликемия новорожденных может приводить к различным поражениям головного мозга. При этом имеет значение характер приступа (судороги, синдром угнетения), его продол­жительность и повторяемость. Сочетание этих факторов делает прогноз более серьезным.

Лечение

Видео: Реабилитация при поражении головного мозга

Дети из группы риска в отношении развития транзиторной гипогликемии новорожденных должны профилактически получать внутривенную инфузию глюкозы с первых часов жизни, независимо от того, проводилось ли у них исследование сахара в крови или нет.

Группу риска составляют:

• новорожденные с гипотрофией;
• младенцы от матерей с сахарным диабетом 1 типа;
• дети крупные к сроку гестации или имеющие при рожде­нии вес свыше 4 кг;
• дети, которые по своему состоянию не смогут получать энтеральное питание.

При слепом назначении инфузии концентрация в ней глюкозы может не превышать 4-5 мг/(кг-мин), что для 10% раствора глюкозы – 2,5-3 мл/кг/ч. Дальнейшая тактика зависит от содержания глюкозы.

При бессимптомной гипогликемии недоношенные дети должны получать инфузионную терапию 10% раствором глюкозы по 4-6 мл/кг/ч.

При симптоматической гипогликемии 10% раствор глюкозы вводят по 2 мл/кг за 1 мин, затем со скоростью 6-8 мг/кг/мин.

Лечение бессимптомной и особенно симптоматической ги­погликемии новорожденных, должно проводиться под контролем содержания са­хара не менее 3 раз в сутки. После достиже­ния уровня сахара в пределах 3,5—4 ммоль/л скорость инфузии постепенно уменьшают, и при стабилизации на этих величинах введение полностью прекращают.

Отсутствие эффекта от терапии вызывает сомнение в наличии обычной транзиторной гипогликемии ново­рожденных. Такие дети нуждаются в дополнительном обследо­вании для исключения врожденных аномалий с вторичной гипог­ликемией.