Диагноз - псевдотуберкулез
| Оглавление |
|---|
| Псевдотуберкулез |
| Диагноз |
Видео: 25.08.2015. 01. Лехляйдер М.В. Вступление. Диагностика туберкулеза.
Дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика возможна при соответствующих эпидемиологических данных и наличии у больного комплекса наиболее характерных клинических синдромов: общей интоксикации, высокой лихорадочной реакции, экзантемы и признаков поражения кишечника, печени, суставов. В зависимости от клинического варианта и периода болезни псевдотуберкулез приходится дифференцировать с различными болезнями.
Абдоминальная форма псевдотуберкулеза может быть ошибочно диагностирована как дизентерия, острый аппендицит, энтеровирусные заболевания, геморрагическая лихорадка, холера.
Клинически абдоминальную форму псевдотуберкулеза трудно отличить от гастроэнтеритической формы сальмонеллеза и острой дизентерии, так как названные инфекции не имеют специфических симптомов. Однако при псевдотуберкулезе чаще устанавливается связь заболевания с употреблением овощных блюд (салатов, винегрета), при сальмонеллезе — мясных продуктов, хотя для пищевых токсикоинфекций стафилококковой природы также возможна связь с употреблением овощных блюд. Для абдоминальной формы псевдотуберкулеза не типичны характерные для дизентерии тенезмы, гемоколит, спазм сигмовидной кишки, а также изменения слизистой оболочки толстой кишки, выявляемые при ректороманоскопии. У больных дизентерией не наблюдается гиперемии ладоней и стоп, экзантемы, артралгий и артритов — симптомов, типичных для псевдотуберкулеза. Окончательная диагностика проводится на основании выделения возбудителя или нарастания титра антител в сыворотке крови.
При дифференциальной диагностике псевдотуберкулезного терминального илеита, мезентериита и острого аппендицита следует учитывать несвойственное для последнего сочетание интенсивной боли в правой подвздошной области с выраженным синдромом общей интоксикации при отсутствии или очень скудных показателях раздражения брюшины. У части больных с наличием аппендикулярного синдрома, как и в случаях мезаденита при значительном увеличении брыжеечных лимфатических узлов, диагностические сомнения разрешаются при оперативном вмешательстве с применением лабораторных методов исследования.
Энтеровирусные заболевания имеют некоторые сходные признаки с абдоминальным вариантом псевдотуберкулеза. При обеих инфекциях может быть острое начало с волнообразной лихорадочной реакцией в последующем- возможны боль в животе, признаки общей интоксикации и экзантема. Но в отличие от псевдотуберкулеза при энтеровирусных заболеваниях довольно часто выявляются серозный менингит с лимфоцитарным плеоцитозом, болевой синдром, как правило, связан с актом дыхания, чаще и более выраженными оказываются катаральные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, нередко обнаруживается герпангина. Сочетание перечисленных симптомов с признаками поражения печени не типично для энтеровирусной инфекции.
В начальный период болезни абдоминальный вариант можно принять за геморрагическую лихорадку, но при ней геморрагический синдром более выражен, сыпь, как правило, геморрагическая, возможны внутренние кровотечения, гематурия, выявляются изменения в почках (боль в пояснице, резко положительный симптом Пастернацкого, олигурия или анурия, снижение относительной плотности мочи, выраженная альбуминурия с большим количеством лейкоцитов, наличие гиалиновых и фибринных цилиндров). У таких больных при снижении температуры тела состояние не улучшается, а напротив, тяжесть его прогрессирует, рвота становится неукротимой, нарастает остаточный азот крови и может развиться уремическая кома. Важное значение в диагностике имеет эпидемиологический анамнез.
Нередко псевдотуберкулезный брыжеечный лимфаденит принимают за туберкулезный мезоаденит или туберкулез кишечника. Для обеих форм не характерно циклическое течение, чаще они развиваются на фоне туберкулеза легких в результате гематогенной диссеминации. Им не свойственны острое начало с выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой с первых дней заболевания, гиперемия лица и шеи, ладоней и стоп, экзантема. Эпидемиологические предпосылки и положительные результаты серологических, а в последующем и бактериологических исследований решают диагностические сомнения в пользу псевдотуберкулеза.
Видео: Сыпь На Ладонях И Стопах
Желтушный вариант псевдотуберкулеза приходится дифференцировать с вирусным гепатитом. Однако отсутствие преджелтушного периода при раннем появлении желтухи на высоте лихорадки и быстрое ее угасание с нормализацией температуры, а также отсутствие дальнейшего нарастания желтухи в процессе болезни, умеренное повышение уровня аминотрансфераз или нормальные их показатели позволяют относительно легко отличить псевдотуберкулез от вирусного гепатита. Значительную помощь при этом оказывает картина периферической крови. Нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, относительная лимфопения и повышенная СОЭ, обнаруживаемые при псевдотуберкулезе, не характерны для вирусного гепатита, протекающего с лейкопенией и нормальной или замедленной СОЭ.Затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике желтушного варианта псевдотуберкулеза и лептоспироза. При обеих инфекциях болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями. Важны эпидемиологический анамнез и данные лабораторных, бактериологических, серологических исследований.
Скарлатиноподобное течение псевдотуберкулеза напоминает скарлатину наличием только одного признака из характерной для нее триады — сыпи, тогда как два других (тонзиллит и регионарный лимфаденит) отсутствуют. К тому же при скарлатине сыпь однотипная, мелкоточечная, в то время как при псевдотуберкулезе одновременно возможна экзантема и другого характера. Для скарлатины не характерны гиперемия и отечность ладоней и стоп, появление сыпи на 3-й сутки и позже, возникновение энтерита или гастроэнтерита, гепатита.
Мелкоточечная сыпь при псевдотуберкулезе напоминает сыпь при краснухе. Но сыпь при последней однородная, не имеет тенденции к слиянию. Диагностические различия существенно дополняют увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов, отсутствие симптомов поражения кишечника, печени, опорно-двигательного аппарата, умеренная выраженность синдрома общей интоксикации, в картине периферической крови — лейкопения с лимфоцитозом и увеличением количества плазмоцитов.
Артралгический или артритический вариант болезни может быть ошибочно диагностирован как ревматизм. Изменения суставов, аллергический характер сыпи, нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ наблюдаются при обеих нозологических формах. В плане дифференциальной диагностики заслуживает внимания отсутствие при ревматизме признаков гепатита, поражений кишечника, резко выраженной интоксикации, скарлатиноподобной сыпи, а также пищевого анамнеза. Окончательный диагноз устанавливается на основании лабораторных данных.
Псевдотуберкулез, протекающий с токсикоаллергическим синдромом (артралгиями, аллергическим Характером сыпи) может быть принят за лекарственную болезнь. В таких случаях большое значение имеет тщательно собранный анамнез, указывающий на связь ведущего синдрома и его нарастание с применением лекарственных средств.
Значительные затруднения возникают в диагностике спорадических случаев тяжело протекающей генерализованной формы псевдотуберкулеза, трудноотличимой от сепсиса другой этиологии. Если выявлен соответствущий эпидемиологический анамнез или удается найти первичный очаг инфекции и температура принимает гектический характер с типичными для сепсиса ознобом и профузным потом, а из крови выделяется возбудитель, тогда вопрос решается относительно легко. Чаще для установления окончательного диагноза необходимы повторные посевы крови на стерильность и использование серологических методов для выявления антител к возбудителю псевдотуберкулеза.
Генерализованная форма псевдотуберкулеза может быть ошибочно диагностирована как брюшной тиф, особенно в случаях с острым началом болезни. Однако в отличие от псевдотуберкулеза при брюшном тифе нет полиморфизма клинических проявлений, экзантема скудная, мономорфная, появляется на 2-й неделе болезни, картина периферической крови также иная. В окончательном решении вопроса большую помощь оказывают эпидемиологический анамнез, лабораторные данные, гемокультура и бактериологические исследования по выделению возбудителя псевдотуберкулеза, а также результаты изучения уровня антител к возбудителям этих инфекций в динамике болезни.
Спорадические случаи псевдотуберкулеза,особенно в начале болезни, могут быть приняты за грипп или другое ОРЗ. Но с учетом непостоянства и исключительно малой выраженности катаральных изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей, наличия симптомов поражения печени и кишечника в сочетании с экзантемой, лейкоцитозом и повышенной СОЭ диагноз гриппа уже в первые дни представляется необоснованным. Эпидемиологические данные и результаты использования метода иммуно-флуоресценции позволяют избежать диагностической ошибки и провести соответствующие дополнительные исследования.
В заключительной диагностике псевдотуберкулеза решающее значение принадлежит лабораторным методам исследования — бактериологическому и серологическому. Материалом для исследования может быть слизь из зева в первые дни болезни, моча в 1-ю неделю и фекалии в течение всей болезни и во время рецидивов. Возможно транзиторное носительство бактерий псевдотуберкулеза здоровыми людьми. Из серологических методов диагностики пользуются РА и РНГА. Кровь для серологических исследований забирают в начале болезни и через 2—3 недель (3—5 мл). Диагностическим титром считается разведение сыворотки крови 1 : 200 и более.
Дополнительно: неотложная помощь при псевдотуберкулезе.
