Влияние электрической стимуляции на конечную часть спонтанного желудочкового комплекса - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
В 1969 г. К. Chatterjee и соавт. описали изменения конечной части СЖК у больных с эндокардиальной стимуляцией. Эти изменения характеризуются депрессией сегмента ST и инверсией зубца Т и известны как синдром Шатерье (рис. 76, а, б). При стимуляции правого желудочка (как эндо-, так и миокардиальной) изменения сегмента ST СЖК особенно выражены в отведениях II, III, aVF, V2—Уб [Григоров С. С. и др., 1982- Nevins М., 1974- Piwowarska W. et al., 1980- Lorincz J. et al., 1985] (см. рис. 76, a). При миокардальной стимуляции передней стенки левого желудочка изменения реполяризации наблюдаются в других отведениях: I, aVL, V5—V6 [Lorincz J. et al., 1985]. При миокардиальной стимуляции нижней стенки левого желудочка синдром Шатерье регистрируется только в отведениях I и aVL, в отведениях II, III и aVF изменения носят реципрокный характер. При локализации электродов в верхушечной части левого желудочка изменения конечной части СЖК регистрируются в отведениях II, III, aVF, V2—W, в отведениях I и aVL изменения носят реципрокный характер.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что проявление синдрома Шатерье неоднозначно и зависит от места и точки приложения стимуляции. Поскольку в настоящее время применяется не только эндокардиальный, но и миокардиальный (хотя и значительно реже) способы имплантации стимулирующей системы, при анализе ЭКГ обязательно следует учитывать место, из которого осуществляется стимуляция.
Вторичные изменения сегмента ST и зубца Т зависят не только от места стимуляции, но и от ряда других факторов. Это обстоятельство особо следует учитывать при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости. Так, при блокаде правой ножки (в отведениях III, Vi—V2) или при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (в отведениях I, V5—V6) сдвиги сегмента ST и зубца Т в послеоперационном периоде могут быть менее выраженными (рис. 78).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что изменения конечной части СЖК в первые две недели после начала стимуляции сердца могут отражать нормальную послеоперационную эволюцию сегмента ST и зубца Т.
Синдром Шатерье встречается до 65% по отношению ко всем больным с имплантированными ЭКС, отсутствие его у остальных 35% может быть объяснено преобладанием спонтанного ритма, т. е. ситуацией, когда меньшая часть сокращений сердца вызывается стимуляцией [Kuczborski М. et al., 1982]. Интерпретация депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т всегда затруднена: с практических позиций следует помнить, что истинный синдром Шатерье проявляется в большом количестве отведений, в то время как изменения при очаговом поражении миокарда обнаруживаются в ограниченном количестве отведений.
Конечная часть ИЖК изменяется аналогично конечной части СЖК. Депрессия сегмента ST выражена меньше, чем инверсия зубца Т, но также очевидна и направлена дискордантно комплексу QRS [Григоров С. С. и др., 1982]. Максимальные изменения зубца Т наблюдаются в отведениях Уз—V4, изменения в меньшей степени — в отведениях II, III и aVF.
Таким образом, знание возможных изменений конечной части искусственно вызванного и спонтанного желудочковых комплексов у больных с ЭКС позволяет избежать неправильной интерпретации ЭКГ.
