Электрокардиография - заболевания сердечно-сосудистой системы детей
Характер гемодинамической нагрузки на сердце у доношенного младенца обычно четко прослеживается по данным электрокардиограммы (ЭКГ). Поскольку у плода к моменту рождения сосудистое сопротивление в большом и малом кругах кровообращения почти одинаково, работа сердца у него обусловливает практически одинаковое развитие правого и левого желудочков.
После рождения ребенка и прекращения плацентарного кровообращения сопротивление сосудов большого круга кровообращения повышается, а растяжение легких при переходе к самостоятельному дыханию сопровождается уменьшением сопротивления сосудов малого круга. Подобные изменения происходят в течение нескольких часов или дней. На ЭКГ эти анатомические и гемодинамические особенности выражаются преимущественно в изменении формы и величины комплексов QRS и зубца Т. В первые дни жизни в правых грудных (прекардиальные) отведениях (V3R или V4R и V1) электрическая ось сердца отклонена вправо, зубцы R высокие и приподняты зубцы Т (рис. 11—7). По мере снижения сопротивления сосудов малого круга и нормализации давления в правом желудочке происходит инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. В большинстве случаев это происходит в течение первых 48 ч жизни.
Определяемая по отведениям фронтальной плоскости электрическая ось сердца обычно лежит в пределах +110°—+180°. В отведениях от правой половины грудной клетки положительный зубец R по величине превышает отрицательный зубец S. Это соотношение может определяться в течение многих месяцев и даже лет, поскольку вольтаж зубцов в правых грудных отведениях зависит преимущественно от деполяризации правого желудочка. В период новорожденности преобладание потенциалов правого желудочка прослеживается и в левых грудных отведениях (V5 и У6), при этом соотношение зубцов R/S может составлять менее 1. Однако, поскольку при регистрации ЭКГ в левый грудных отведениях электрод располагают над левым желудочком, то уже в течение нескольких первых дней жизни зубец R в этих отведениях повышается и становится преобладающим (рис. 11—8). По мере роста ребенка ось QRS постепенно отклоняется влево, и электрическая активность правого желудочка постепенно уменьшается. Поскольку вектор левого желудочка с течением времени все более доминирует, ЭКГ приобретает вид, характерный для детей старшего возраста (рис. 11—9), а затем и взрослых (рис. 11—10).
По мере роста ребенка постепенно исчезают признаки доминирования правого желудочка и усиливаются потенциалы действия левого желудочка. У ребенка в возрасте б мес — 8 лет в отведениях Vi и V4R выражен зубец R. К 4-му году жизни соотношение R/S в отведении V4R становится менее 1. У детей грудного возраста определяют инверсию зубца Т в отведениях V4R, Vi, V2 и 1/3, сохраняющуюся до середины второго 10-летия жизни и дольше. Процессы уменьшения толщины стенки правого и утолщения стенки левого желудочков наиболее полно проявляются морфологией комплекса QRS и зубца Т в правых грудных отведениях. При гипертрофии правого или левого желудочка следует иметь в виду, что в норме анатомические, физиологические и ЭКГ показатели состояния этих отделов претерпевают возрастные изменения.
Рис. 11—7. Электрокардиограмма здорового новорожденного в возрасте менее суток.
Движения бумажной ленты в отведении V3R составляет 50
Рис. 11—8. Электрокардиограмма здорового грудного ребенка. Заметны относительно высокие зубцы R, неглубокие зубцы S и инвертированные зубцы Т в отведениях V4R и V1. Зубец R высокий в отведении V6.
Рис. 11—10. Электрокардиограмма здорового взрослого.
Зубец S глубокий в отведении Vi- подобный признак у ребенка свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.
Поскольку в грудном, детском и подростковом возрастах толщина грудной стенки может быть относительно невелика, то диагноз гипертрофии желудочков у ребенка не должен основываться лишь на изменениях вольтажа зубцов ЭКГ.
Рис. 11—11. Электрокардиограмма и векторкардиограмма у ребенка с гипертрофией правого желудочка (тетрада Фалло).
В правых грудных отведениях высокие зубцы R, в отведении V6 — глубокий зубец S. Положительные зубцы Т в отведениях V4R и V1 подтверждают диагноз.
Диагностика гипертрофии правого желудочка у ребенка 1-й недели жизни значительно затруднена. Для выявления длительно сохраняющихся отклонения электрической оси сердца вправо, преобладания вектора правого желудочка или атипичного зубца Г, которые могут встречаться по отдельности или в сочетании, иногда требуется сравнение серии последовательно зарегистрированных ЭКГ (рис. 11—11). Взрослый тип ЭКГ у ребенка может свидетельствовать об увеличении левого желудочка (см. рис. 11—10). У недоношенных грудных детей она может иметь более взрослый тип по сравнению с доношенными (рис. 11—12), что объясняется более низким сопротивлением у первых сосудов малого круга, обусловленным недоразвитием среднего мышечного слоя легочных артериол. Таким образом, ЭКГ недоношенного грудного ребенка может напоминать ЭКГ более старшего ребенка, у которого преобладают потенциалы левого желудочка, что проявляется более «взрослой» динамикой повышения зубца R в грудных отведениях (зубец qR в Уб и соотношение R/S в V4R и V1, составляющее 1 или менее). У некоторых новорожденных вольтаж зубцов снижен во всех грудных отведениях.
Рис. 11—12. Электрокардиограмма недоношенного ребенка в возрасте 5 нед с массой тела 2 кг.
Клинические признаки заболевания сердечно-сосудистой системы отсутствуют. О преобладании электрической активности левого желудочка свидетельствует динамика повышения зубца R в грудных отведениях, в норме характерная для детей более старшего возраста. Для сравнения приведена электрокардиограмма здорового грудного ребенка (см. рис. 13—8).
Зубец Р. Высокий, узкий и заостренный зубец Р характерен для врожденного стеноза легочной артерии, порока трехстворчатого клапана (аномалия Эпштейна), атрезии его и иногда для легочного сердца. Он обусловлен, вероятно, гипертрофией правого предсердия. Обычно высота его превышает 2,5 мм, он наиболее выражен во II стандартном отведении и в отведениях V4R, V3R и V1 (рис. 11—13а). Подобные зубцы появляются иногда при тиреотоксикозе. Расширенный и, как правило, двугорбый зубец Р свидетельствует
об увеличении левого предсердия (рис. 11—136). Он встречается у больных с большими дефектами межжелудочковой перегородки, анастомозом между аортой и сосудами малого круга кровообращения, выраженным митральным стенозом. Для гиперкалиемии характерен уплощенный зубец Р. Инверсия его наблюдается при атриовентрикулярном ритме и инверсии предсердий, например при декстрокардии в сочетании с situs inversus.
Узкий заостренный и высокий зубец Р свидетельствует об увеличении правого предсердия (а), широкий, двугорбый, M-образный зубец Р — об увеличении левого предсердия (б).
Рис. 11—13. Электрокардиограмма при увеличении предсердий.
Гипертрофия правого желудочка. Картина ЭКГ (правожелудочковые отведения) у детей грудного и более старшего возраста отличается от таковой у взрослых. У детей младшего возраста поэтому значительный интерес представляет ЭКГ, зарегистрированная в отведениях от правой половины грудной клетки (V4R и V3R). У детей грудного возраста с гипертрофией правого желудочка на ЭКГ могут появляться по отдельности или в комбинации (см. рис. 11—11): 1 )зубец qR в правожелудочковых отведениях- 2) положительный зубец Т в отведениях от V4R до 1/3 через 48 ч жизни- 3) однофазный R в отведениях V4R, V3R и Vi- 4) зубец rsR в правых грудных отведениях, причем высота второго зубца R обычно превышает 10 мм (появление этого комплекса часто связано с перегрузкой объемом и гипертрофией выходного тракта правого желудочка)- 5) вольтаж в норме характерный для детей более старшего возраста- в отведениях V3R и V1(R)- 6) выраженное отклонение электрической оси сердца вправо (более 120°)- 7) динамика комплекса RS в грудных отведениях, прямо противоположная наблюдаемой в норме у взрослых- 8) признаки увеличения правого предсердия. При гипертрофии правого желудочка обязательно сочетание не менее двух из перечисленных признаков. В целом ЭКГ у новорожденных и детей раннего грудного возраста имеет вид, характерный для таковой при гипертрофии правого желудочка. Ее следует предположить, если характер ЭКГ не меняется к раннему детскому возрасту. В противоположность этому грудной ребенок, ЭКГ которого соответствует ЭКГ здорового ребенка более старшего возраста, может страдать гипертрофией левого желудочка.
Нарушения гемодинамики могут отражаться на ЭКГ. При препятствии оттоку крови из правого желудочка в легочную артерию (стеноз последней) на ней появляются признаки систолической перегрузки, характеризующиеся повышением зубца R в правых грудных отведениях. В этих отведениях зубец Т высокий и заостренный, а позднее становится инвертированным. В противоположность этому ЭКГ при перегрузке правого желудочка во время диастолы (в частности, при дефекте межпредсердной перегородки) характеризуется появлением комплекса rsR в правых грудных отведениях и снижением правожелудочковой проводимости (рис. 11—14). Однако нередко наблюдают противоположную картину. Так, у больных с малой или умеренной степенью стеноза легочной артерии (систолическая перегрузка правого желудочка) комплекс rsR`появляется в правых прекордиальных отведениях. При повышении кровенаполнения правого желудочка на ЭКГ могут быть признаки перегрузки его во время систолы.
Гипертрофия левого желудочка. Характерными признаками служат (рис. 11—15): 1) сегмент ST ниже изоэлектрической линии и инверсии зубца Т в левых грудных отведениях (V5, У6 и V7) — перегрузка желудочка- 2) отклонение исходного вектора вправо, т. е. появление глубокого зубца Q в левых грудных отведениях- 3) изменение вольтажа в отведениях V3R и V1.
Необходимо подчеркнуть, что оценка степени гипертрофии желудочков не должна основываться лишь на изменениях вольтажа зубцов. Знание признаков перегрузки левого желудочка во время систолы и диастолы помогает в диагностике гипертрофии его, хотя они и непостоянны. О перегрузке во время систолы свидетельствуют сегмент ST ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Т в левых грудных отведениях, во время диастолы — высокий зубец R, глубокий Q и неизменный Т в левых грудных отведениях.
Блокада ножек предсердно-желудочкового пучка. Полная блокада правой ножки пучка может быть врожденной или следствием операции на открытом сердце, особенно при вскрытии полости правого желудочка. Врожденная блокада левой ножки пучка относится к редкой патологии. Обычно она связана с кардиомиопатией.
Рис. 11—14. Нарушение проведения импульса по правому желудочку, характеризующееся проявлением комплекса VSR1 в отведении V1 и глубоким зубцом S в отведении V6 (с отведения V3R запись произведена при скорости движения ленты 50 мм/с).
Продолжительность интервала Q—Т зависит от ЧСС. Поправку вносят при делении величины интервала на квадратный корень, извлеченный из значения продолжительности сердечного цикла (расстояния между двумя соседними зубцами R). В норме интервал Q—TC не должен превышать 0,45 с. У детей он часто удлиняется при гипокали- и гипокальциемии. В первом случае в конце зубца Т появляется зубец U (рис. 11—16, 11—17). Удлинение интервала Q—T (рис. 11 — 18) может встречаться у детей из группы риска по развитию желудочковых аритмий и внезапной смерти (синдром Джеруэлла — Ланге-Нильсена, сопровождающийся потерей слуха, или синдром Романо — Уорда).
Заметны относительно высокие зубцы R и инвертированные зубцы Т в отведениях V1R и V1.
Рис. 11—9. Электрокардиограмма здорового ребенка.
Гипертрофия желудочков может обусловить увеличение вольтажа зубцов R и S в грудных отведениях. Однако выраженность изменений зависит от степени близости грудного электрода к поверхности сердца, последовательности распространения электрического возбуждения по желудочкам, определяющей направление вектора деполяризации, и степени гипертрофии миокарда.
Рис. 11—15. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка у ребенка в возрасте 12 лет со стенозом аорты.
Видны глубокий зубец S в отведениях Vi—Vs, высокий зубец R в отведении Vs и инверсия зубца Г в отведениях II, III, aVF и Vs.
Изменения сегмента S—Т и зубца Т. Сегмент S—T, который находится выше изолинии, что наблюдают у здоровых подростков, обусловлен ранней реполяризацией сердца. При диффузном перикардите он может повышаться, если в процесс вовлекается апикард. По мере выздоровления зубец Т становится инвертированным. Лечение сердечными гликозидами может привести к тому, что на ЭКГ появляются корытообразный прогиб сегмента S—T и атипично инвертированный зубец Т. Сегмент ниже изоэлектрической линии встречается при состояниях, приводящих к повреждению миокарда, например при анемии, отравлении угарным газом, эндокардиальном фиброзе, атипичном отхождении левой коронарной артерии от легочного ствола, гликогенозе сердца (болезнь накопления), опухолях миокарда и гаргоилизме. Изменения на ЭКГ, наблюдаемые при отхождении левой коронарной артерии от легочного ствола, могут не отличаться от таковых при остром инфаркте миокарда у взрослых. Сходный характер ЭКГ может наблюдаться и при других редко встречающихся аномалиях коронарных артерий, при кардиомиопатии, не сопровождающейся анатомическими дефектами развития.
Любая форма кардита может сопровождаться простой инверсией зубца Т. При гипотиреозе он нередко уплощается или инвертируется, что сопровождается общим снижением вольтажа во всех отведениях. Для гиперкалиемии обычно характерен высокоамплитудный, узкий, заостренный зубец Т (рис. 11—19).
Рис. 11—16. Электрокардиограмма при гипокальциемии и гипокалиемии (уровень кальция в плазме — 0,9 ммоль/л, а калия — 2,2 ммоль/л).
Характерно удлинение электрической систолы за счет удлинения сегмента STU отмечаются и признаки гипертрофии левого желудочка.
Рис. 11—17. Электрокардиограмма при гипокалиемии (уровень калия в плазме — 2,7 ммоль/л, кальция—2,4 ммоль/л).
Электрическая систола удлинена, о чем свидетельствует уширение зубца TU- снижен сегмент ST в отведениях V1R, V1 и Vs.
Рис. 11—18. Удлинение интервала QT.
Рис. 11—19. Электрокардиограмма при гиперкалиемии (уровень калия в плазме 6,5 ммоль/л, кальция — 2,55 ммоль/л).
Высокие остроконечные зубцы Т особенно выражены в отведениях I, II и V1.
