Эхокардиография - заболевания сердечно-сосудистой системы детей
В последнее время эхокардиография (ультразвуковое сканирование сердца) приобрела исключительное значение в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца у детей. Кроме этого, она позволяет охарактеризовать функцию сердца при вторичном поражении миокарда, например при передозировке лекарственных препаратов.
При эхокардиографии используют свойства импульсного ультразвука с частотой колебаний, превышающей воспринимаемую ухом человека. Эти волны распространяются в жидкости по прямой линии, отражаясь от границы раздела веществ, имеющих разную плотность. Они возвращаются в виде эхо-сигналов от поверхности отражения (граница раздела) сред с различным акустическим импедансом (разная эхогенность), причем время их прохождения при этом постоянно. Можно измерить расстояние между датчиком, расположенным на коже, и границей раздела, от которой отражаются эхо-сигналы. Поскольку неблагоприятного воздействия ультразвукового сканирования до сих пор отмечено не было, метод можно применять для повторного обследования больных.
Рис. 11—20. Эхокардиограмма здорового человека.
На сагиттальном разрезе сердца (а) видны структуры, через которые проходит ультразвуковой пучок в положениях датчика (1), (2) и (3). Положение датчика (1) (б) позволяет четко локализовать межжелудочковую перегородку (МЖП) и наиболее точно определить размеры полости правого и левого желудочков (соответственно ППЖ и ПЛЖ) в конце диастолы (В(]) и систолы (Bs). Для определения взаиморасположения МЖП и аорты, а также аортального и митрального клапанов (в) датчик передвигают из положения (1) в положение (3). Видев фиброзный контакт между передней створкой митрального клапана (ПСМК) и задней стенкой аорты, а также между мжп и передней стенкой аорты.
ПСМ — передняя сосочковая мышца- НА — нисходящая аорта: ЛП — левое предсердие: ЛЖ — левый желудочек- ЗСМК — задняя створка митрального клапана: ЗСМ — задняя сосочковая мышца- ПЖ— правый желудочек- ГС — грудная стенка: АК — аортальный клапан- МК — митральный клапан: КДРПЖ — конечный диастолический размер правого желудочка- КДРЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка.
Рис. 11—21. Соотношение фаз сердечной деятельности по данным эхокардиографии: левые (а) и правые (б) отделы сердца.
ЗАК — закрытие аортального клапана- ВИЛЖ — время изгнания крови из левого желудочка- ЗМК — закрытие митрального клапана- ЩО — щелчок открытия- ЗКЛА — закрытие клапанов легочной артерии- ПП — период предызгнания- ЗТК — закрытие трехстворчатого клапана- QS2 — полная электромеханическая систола- ВИПЖ — время изгнания крови из правого желудочка- S:, S2, Si и S< — I, II, III и IV тоны сердца- ЛА—легочная артерия- ИВС — изоволемическое сокращение.
Рис. 11—22. Сканирование сердца по длинной оси (а) в положении датчика на грудной клетке (б)- эхокардиограмма в масштабе реального времени (в) (рядом приведена схема получаемого изображения).
ПСМК — передняя створка митрального клапана- ЛП — левое предсердие- ЛЖ — левый желудочек- 3CMK — задняя створка митрального клапана- ПЖ — правый желудочек.
Отраженные ультразвуковые волны появляются на экране осциллоскопа в виде точек. Горизонтальная ось его соответствует времени прохождения сигнала, а вертикальная — глубине тканей. Картина может быть представлена в режиме движения (М-режим): точки, движущиеся по вертикальной оси вследствие сердечных сокращений, продвигаются по экрану осциллоскопа и в горизонтальном направлении. Метод используется для выявления определенных анатомических структур и их расположения одна относительно другой или отсутствия их (рис. 11—20 и 11—21) и для оценки сердечной деятельности (табл. 11—2). Внедрение в практику секторальной, или двухмерной, эхокардиографии позволило значительно расширить наши возможности наглядно представить структурные компоненты сердца (рис. 11—22). При этом получение на экране двухмерного изображения сокращающегося сердца достигается благодаря разным положениям датчика, позволяющим лоцировать определенные структуры: клапаны, перегородку, гипертрофированный миокард и др. С помощью этого метода изучают те же структуры, что и при ангиографии. Интерпретация данных, получаемых при проведении этих методов, во многом сходна (см. рис. 11—22). Исследования в М-режиме и двухмерная эхокардиография дополняют друг друга. Первый из них наиболее информативен при оценке сердечной деятельности, в то время как второй позволяет наглядно представить отдельные структуры сердца и их расположение.
Стрелкой показан момент введения крови. В положении датчика в надгрудинной ямке можно увидеть узкую поперечную дугу аорты (ПДА), широкую правую легочную артерию (ПЛА), в которой вскоре после введения крови лоцируется эхо-облако и небольших размеров левое предсердие (ЛП). Одно деление шкалы соответствует 40 мс.
Рис. 11—23. Контрастная эхокардиограмма, полученная при введении собственной крови больного (ребенок в возрасте 3 дней жизни, страдающий атрезией аорты) в нижнюю полую вену.
В комплексе с другими клиническими и/или лабораторными методами обследования эхокардиография облегчает сложный процесс отбора больных для катетеризации сердца и помогает точнее определить моменты, благоприятные для изучения гемодинамики. Она нашла применение в диагностике застойной сердечной недостаточности, выпота в полость перикарда, дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, клапанных заболеваний разной этиологии, разрастания ткани (вегетации) при инфекционном эндокардите, внутрисердечной опухоли или гематомы, болезней сердца, обусловленных токсическим воздействием лекарственных средств, и открытого артериального протока у недоношенных детей. С ее помощью можно контролировать эффективность хирургического или медикаментозного лечения.
Контрастная эхокардиография. При быстром внутривенном введении больному жидкости (например, его собственной крови, изотонического раствора натрия хлорида или других веществ) в месте инъекции образуются микропузырьки. Безобидные для больного, они в виде болюса переносятся от места инъекции (вена
или правое предсердие) к полостям сердца. При их движении образуется облако эхо-сигналов, которое можно лоцировать как в М-режиме, так и при двухмерном сканировании. Метод имеет большую диагностическую ценность при определении кровотока в разных анатомических структурах и выявлении межсосудистых сообщений в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах (рис. 11—23).
Таблица 11-2. Функция сердечно-сосудистой системы по данным эхокардиографии.
Эти соотношения увеличиваются при увеличении постнагрузки и уменьшении преднагрузки и при снижении сократимости миокарда и удлинении электромеханической систолы. Соотношения уменьшаются при снижении постнагрузки, увеличении преднагрузки и сократимости миокарда.
7. Продолжительность фазы изоволемического сокращения (ИВС) (см. рис. 13—21) можно рассчитать по следующему уравнению регрессии: ИВС = = 53—0.22ХЧСС (SE±7,3).
ИВС увеличивается при поражении миокарда левого желудочка и уменьшается при сбросе крови из аорты (например, при открытом артериальном протоке).
