Катетеризация сердца - заболевания сердечно-сосудистой системы детей
Основным методом обследования с целью диагностики врожденных пороков сердца остается катетеризация его полостей. Она позволяет проникнуть в камеры сердца, магистральные сосуды и вены, осуществить забор проб крови из них для определения насыщения ее кислородом. С помощью этого метода можно измерять давление в отделах сердечно-сосудистой системы и при необходимости вводить контрастные вещества и индикаторы. Катетеризация сердца по существу представляет собой метод предоперационной диагностики и должна проводиться лишь в том случае, если есть основания предполагать необходимость хирургического вмешательства. Не следует прибегать к ней для того, чтобы окончательно удостовериться в отсутствии порока при убедительных и четких клинических данных. Несмотря на то что риск при ее проведении невелик, следует помнить о том, что катетеризация сердца относится к инвазивным методам обследования. При необходимости тщательного контроля за состоянием гемодинамики вместо повторной катетеризации можно использовать эхокардиографические и радионуклидные методы.
Катетеризацию полостей сердца проводят у больного, находящегося В СОСТОЯНИИ ПОЛНОГО ПОКОЯ, КОТОРОГО ОЧеНЬ ТРУДНО добиться у детей. В связи с этим им обычно перед исследованием назначают седативные средства. Следует, однако, избегать применения анестетиков, так как депрессивное действие их на сердечно-сосудистую систему может способствовать искажению получаемых результатов, в том числе показателей сердечного выброса, сопротивления сосудов большого и малого кругов кровообращения, а также объемов шунтов.
При катетеризации сердца у грудного ребенка с врожденным пороком, находящегося в критическом состоянии, членам хирургической бригады следует подготовиться к экстренной операции сразу по окончании обследования. Наиболее высока частота осложнений при проведении катетеризации сердца и ангиографии у грудных детей, находящихся в критическом состоянии. Обследовать их необходимо в условиях нейтральной в отношении температуры окружающей среды (оптимальная температура помещения). Следует обеспечить возможность быстро корригировать осложнения, сопровождающие катетеризацию, в том числе развившиеся гипертермию, ацидоз или значительную кровопотерю. Введение в практику мягких «плавающих» катетеров с баллончиком на конце позволило значительно снизить частоту таких осложнений, как выраженная аритмия, ранение сердца и попадание контрастного вещества в толщу миокарда.
В большинстве случаев катетеризируют как правые, так и левые отделы сердца. Через кожный разрез катетер вводят в бедренную вену и далее (под контролем рентгеноскопии) в полость сердца. В левые отделы он проводится обычно через участок перегородки, в котором ранее находилось овальное отверстие. Далее из левого предсердия катетер проникает в левый желудочек. Провести в левые отделы сердца его можно и ретроградным путем, т. е. через бедренную артерию, аорту и ее клапаны. Катетер можно провести через большие дефекты внутрисердечных структур или же ввести его в атипично расположенные магистральные сосуды. По полученным данным рассчитывают основные показатели гемодинамики: сердечный выброс, объем внутрисердечных шунтов, сопротивление сосудов большого и малого кругов кровообращения (табл. 11—3).
Таблица 11-3. Показатели в норме, измеряемые при катетеризации сердца, и формулы расчета гемодинамических параметров.
Методы разведения индикаторов и определение времени их появления. После введения контрастного вещества внутривенно или в правые отделы сердца он проходит по сосудам малого круга кровообращения, левым отделам сердца и попадает в артерии большого круга. В этот момент можно измерить уровень его в артериальной крови. При непрерывной регистрации этого уровня в определенной точке артериального русла получают кривую, на которой в норме определяется два пика (рис. 11—26). Время, прошедшее с момента введения вещества до появления его в артериальной крови, называют временем появления. Оно служит показателем времени циркуляции. Первый пик индикаторной кривой появляется при прохождении индикатора через артериальные датчики, а второй — при повторном появлении в артериальной крови индикатора, прошедшего через артерии и вены большого круга кровообращения в малый и вновь попавшего в артерии большого круга. При известной концентрации циркулирующего вещества рассчитывают сердечный выброс.
Методы разведения индикаторов значительно упрощают определение внутри- и внесердечных шунтов. На кривых, полученных при введении вещества в область шунта справа налево пли выше по току крови, определяют укороченное время появления, поскольку часть его сбрасывается непосредственно через дефект (см. рис. 11—26). Вслед за этим на кривой появляется второй пик, обусловленный поступлением в артериальную кровь той порции, которая прошла более длинный нормальный путь через легкие. При введении индикатора ниже шунта время его появления не изменяется.
Рис. 11—26. Схематическое изображение кривых разведения индикатора, а — Кривая зависимости концентрации от времени в норме. Стрелкой в левой верхней части рисунка указан момент введения индикатора в правые отделы сердца. Запись произведена при расположении датчика в одной из артерий большого круга.
Экстраполяция нисходящей части кривой производится легче, если кривая представлена в логарифмическом масштабе.
б — Локализация шунта справа налево на уровне желудочков. Момент введения индикатора указан стрелкой, датчик расположен в одной из артерий большого круга. При введении индикатора в легочную артерию (ЛА), т. е. ниже шунта по току крови, время его появления не изменено, при введении его в ПЖ и ПП (соответственно на уровне шунта и выше) оно укорачивается, в — Локализация шунта слева направо на уровне желудочков. Индикатор введен в дистальный участок ЛА. На кривой 1, регистрируемой в положении датчика в артерии большого круга, время исчезновения индикатора замедлено- кривая 2 получена при положении датчика в правом желудочке (ПЖ) — время появления индикатора укорочено вследствие сброса крови через дефект в межжелудочковой перегородке- кривая 3 при положении датчика в правом предсердии (ПП) — время появления индикатора не изменено. ВПК — время достижения пиковой концентрации- ВИ — время исчезновения- ВР— время рециркуляции- ВПр — время прохождения- MKP — максимальная концентрация при рециркуляции индикатора- MK — минимальная концентрация- ПК — пиковая концентрация- ВП — время появления- ВН — время накопления- ВМ — время достижения определенного максимума.
При шунтах слева направо время прохождения части индикатора не изменено, тогда как оставшаяся порция его рециркулирует в сосудах малого круга и отличается удлиненным временем прохождения. На кривых, полученных при определении уровня индикатора в сосудах большого круга, можно видеть, что время его появления не изменено, пик концентрации снижен, а время исчезновения удлинено (см. рис. 11—26) . Сходные кривые могут быть получены при клапанной регургитации. Локализацию шунта можно установить с помощью следующих методов.
- Индикатор вводят выше или ниже шунта и с помощью артериального датчика записывают кривые концентрации в сосудах большого круга кровообращения. При введении индикатора ниже шунта форма кривых не изменяется, непосредственно в область шунта или выше кривая приобретает описанную выше форму.
- Используются два сердечных катетера. Через один из них, введенный в дистальный участок легочной артерии или левые отделы сердца, инъецируют индикатор, через второй, введенный в малый круг кровообращения, забирают порции крови, содержащей индикатор, из полой вены, правых предсердия и желудочка или легочной артерии. После введения в дистальный отдел легочной артерии индикатор проходит через сосуды малого круга и появляется в левых отделах сердца и сосудах большого круга. При шунтах слева направо индикатор вновь попадает в правые отделы сердца и поступает в сосуды малого круга (см. рис. 11—26). При сравнении двух кривых можно определить локализацию шунта.
- В основе метода лежит только что описанный принцип, однако в сердечный катетер встроен индикаторный датчик, вследствие чего необходимость введения второго катетера для забора порций крови исчезает (см. далее полярографию с аскорбиновой кислотой).
Как правило, метод разведения индикаторов позволяет с большей точностью нежели определение уровня кислорода в разных отделах сердечно-сосудистой системы локализовать небольшие внутрисосудистые шунты. Однако он не позволяет получить количественную характеристику шунта. Кривые разведения получают с помощью следующих методов. - Чаще всего в качестве индикатора используют индоцианиновый зеленый, детектором служит оксиметр либо денситометр. Для получения точных данных и построения кривой разведения обычно требуется постоянный забор проб крови.
- Полярография с аскорбиновой кислотой осуществляется с помощью анодно-поляризованных платиновых электродов, при деполяризации которых легко окисляемыми веществами, в частности аскорбиновой кислотой, возникает электрический ток. Метод особенно удобен при обследовании детей грудного и более старшего возрастов, поскольку платиновый детектор вводят внутрисосудисто и для построения кривой разведения нет необходимости в заборе крови. Платиновый электрод можно вводить внутриартериально для определения локализации шунтов справа налево, а также в стенку катетера для определения шунтов слева направо.
- Для уточнения локализации последнего типа шунтов применяют также радиоактивные индикаторы, в частности криптон-85. Метод построен по принципу, описанному далее.
- В сосуд или одну из полостей сердца (чаще правое предсердие или правый желудочек) вводят катетер, на конце которого расположен платиновый электрод, применяемый для измерения концентрации ионов водорода. В основе выявления и определения локализации шунта слева направо лежит возникновение потенциала на электроде в том случае, если в крови присутствуют ионы водорода (предварительно больному дают возможность однократно вдохнуть его). Момент появления водорода в носовых ходах может быть определен с помощью второго электрода, вмонтированного в гибкую трубку, соприкасающуюся со слизистой оболочкой полости носа (сигнал со стороны воздухопроводящих путей). Некоторые исследователи предпочитают с целью временной маркировки использовать артериальный водородный электрод. Это дает возможность точно отметить момент вдыхания водорода и зарегистрировать его появление в любом участке кровеносного русла. Например, у больных с дефектами межжелудочковой перегородки и шунтами слева направо время его появления в полых венах и правом предсердии не изменяется. Однако при регистрации кривых с правого желудочка и легочной артерии выявляют укорочение времени появления, так как содержащая водород кровь проходит через дефект в межжелудочковой перегородке.
- Сердечный выброс измеряют методом термодилюции по скорости оттока крови из венозной системы. При этом в определенный участок кровотока (обычно правое предсердие или нижнюю полую вену) вводят раствор, температура которого отличается от температуры крови. Последнюю затем измеряют в определенном месте ниже по току крови (обычно в легочной артерии) . С этой целью вводят изотонический раствор натрия хлорида — охлажденный или комнатной температуры. Метод помогает в определении тактики лечения непосредственно после операции при ведении находящихся в критическом состоянии детей грудного или более старшего возрастов, у которых предполагается снижение сердечного выброса (например, при септическом или травматическом шоке). Определенную ценность имеет определение сердечного выброса при катетеризации полостей сердца у больных без шунтов (например, при аортальном стенозе или коарктации аорты). В сочетании с методом разведения красителя его используют с целью измерения объема регургитации при недостаточности митрального или аортального клапана.
Ангиокардиография. Состояние магистральных сосудов и полостей сердца можно оценить при селективной ангиокардиографии, заключающейся в том, что контрастное вещество вводят в отдельную полость сердца или магистральные сосуды. Метод облегчает выявление специфических дефектов строения отдельных структур, так как при этом на них не накладываются тени от близко расположенных не измененных отделов сердца. При ангиокардиографии можно получить серию рентгенограмм в двух проекциях, зарегистрированных при скорости до 6—14 снимков в 1 с.
Флюорография. Введение в практику флюорографии с электронно-оптическим преобразователем предоставило возможность одновременно проводить катетеризацию сердца и селективную ангиокардиографию. Предпочтительна флюорография с одновременным выводом изображения на экран телевизора, что позволяет исследователю постоянно следить за изображением на флюорографе и наблюдать за движениями тени сердца и продвижением катетера в сердце. После попадания в изучаемую полость через него быстро вводят небольшое количество контрастного вещества и производят телесъемку со скоростью 60 кадров в 1 с. Киносъемка в двух плоскостях позволяет детально охарактеризовать анатомию полостей сердца и сосудов при однократном введении контрастного вещества. Проекции при съемке выбирают индивидуально в зависимости от анатомической локализации дефекта. Этот метод требует сложной рентгеновской аппаратуры, в том числе специальные столы и гибкие рентгеноустановки.
Быстрое введение контрастных веществ под давлением в сосуды сопряжено с определенным риском для больного, поэтому каждый раз перед этой процедурой требуется специальная подготовка. В состав вводимого вещества входят гипертонические растворы, содержащие органические йодиды, которые могут вызывать различные осложнения, в том числе тошноту, чувство жара, симптоматику со стороны ЦНС и аллергическую сыпь. Попадание в сердечную мышцу (осложнение, которого обычно можно избежать при внимательной проверке местонахождения катетера перед введением контрастного вещества) может вызвать кратковременные приступы тошноты, рвоту и чувство жара или местного жжения. Гипертоничность раствора может обусловить преходящие угнетение функции сердца, снижение АД, тахикардию, увеличение сердечного выброса, перераспределение жидкости в организме в пользу внутрисосудистого русла, что приводит к еще более выраженной сердечной недостаточности и обезвоживанию вследствие наступающего диуреза.
Идеализированные варианты ангиокардиограммы приведены на рис. 11—6. Показания к проведению этого метода уточняются индивидуально в зависимости от характера врожденного порока.
