Пробы с физической нагрузкой - заболевания сердечно-сосудистой системы детей
Видео: болезни сердца физическая нагрузка
Адаптация сердечной и дыхательной систем к повышенным требованиям, предъявляемым к ним при физической нагрузке, происходит в норме в результате увеличения в несколько раз потребления кислорода и сердечного выброса. Поскольку резерв нагрузочной мощности систем велик, выраженная несостоятельность функции сердечно-сосудистой системы может не проявляться в состоянии покоя или при обычной деятельности больного. Обследуемый, как правило, находится в состоянии покоя. При этом существенные изменения функции сердца могут быть не замечены или будучи замечены останутся недооцененными в плане влияния их на качество жизни больного. Решение вопроса о допустимости разных форм физической нагрузки на детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями зачастую основывается на субъективном мнении врача. Пробы с нагрузкой играют большую роль в интерпретации симптомов заболевания, оценке тяжести поражения сердца и выработке тактики лечения.
По мере роста ребенка его выносливость увеличивается пропорционально поверхности тела и массе скелетной мускулатуры. Однако показатели сердечно-легочной функции повышаются не в равной мере (рис. 11—24). В ответ на нагрузку более всего увеличивается сердечный выброс, что происходит в основном за счет повышения ЧСС, однако ударный объем, венозный возврат к правому предсердию и пульсовое давление также увеличиваются. Значительно снижается сопротивление сосудов большого круга, что обусловлено мгновенно наступающей вазодилатацией. По мере роста и развития ребенка реакция ЧСС на нагрузку остается выраженной, но увеличивается сердечный выброс за счет минутного объема сердца (МОС). Ударный объем также зависит от величины поверхности тела и пола больного (чем крупнее ребенок, тем ударный объем у него больше). При равной величине поверхности тела у мальчиков он больше, чем у девочек. У человека, находящегося в вертикальном положении и спокойном состоянии, кровь под влиянием гравитационных сил скапливается в венах ног. При нагрузке венозный возврат увеличивается, что сопровождается увеличением и ударного объема.
У здорового ребенка в ответ на нагрузку интервал R—R на ЭКГ укорачивается пропорционально ее степени в основном за счет укорочения интервалов Т—Р и Q—T. Положение сегмента ST ниже изоэлектрической линии может быть обусловлено изменением кровоснабжения миокарда, поэтому при гипертрофии левого желудочка у ребенка нередко выявляют признаки субэндокардиальной ишемии при нагрузке. Изменения ЭКГ при физической нагрузке считают патологическими, если снижение сегмента ST составляет 1 мм или более, а продолжительность его, начиная от точки / (начало сегмента ST) составляет не менее 0,06 с, причем дуга сегмента обращена выпуклостью кверху, книзу или он имеет горизонтальную форму. Примерно у 10% здоровых детей (чаще у девочек, чем у мальчиков) выявляется снижение сегмента ST при нагрузке. Нередко подобные изменения встречаются лишь в одном отведении (обычно V5). Значение этого признака не установлено. В норме аритмия во время пробы физической нагрузкой или в течение 20 мин после нее возникает редко.
Рис. 11—24. Изменения параметров дыхательной и сердечно-сосудистой системы при максимальной физической нагрузке у здоровых детей.
Три вертикальные колонки соответствуют площадям поверхности тела <1 м2, 1—1,19 м2 и >1,2 м2. Максимальная физическая работоспособность, частота сердечных сокращений и АД представлены как M±22Sd.
V0 — потребление кислорода- Vc0 — продукция углекислоты, М — мальчики- Д — девочки.
К установленным показаниям для проведения проб с физической нагрузкой относятся: 1) обструкция выходного тракта левого желудочка, обусловленная, в частности, клапанным, надклапанным и подклапанным аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и коарктацией аорты- 2) хроническая перегрузка правого или левого желудочка объемом, например при недостаточности митрального, трехстворчатого или полулунных клапанов- 3) аритмии-
4) гипертензия.
Пробу проводят под контролем врача.
Показаниями к прерыванию ее служат:
1) неадекватный ЭКГ-мониторинг или невозможность его проведения- 2) появление угрожающих аритмий типа желудочковой или наджелудочковой тахикардии- 3) аритмии (превышающие 25% от числа сердечных
циклов), которые провоцируются или усиливаются при нагрузке- 4) развитие блокады сердца- 5) появление болей в области сердца, головной боли, головокружения или обморочное состояние- 6) снижение или повышение сегмента ST на 3 мм и более-
Рис. 11—25. Определение объема шунта слева направо по динамике изменения концентрации в легких введенного струйно Т.
- чрезмерное повышение АД (систолическое давление превышает 230 мм рт. ст. или диастолическое превышает 120 мм рт. ст.);
- чрезмерное снижение АД- 9) усиление бледности кожных покровов.
