Застойная сердечно-сосудистая недостаточность - заболевания сердечно-сосудистой системы детей
Видео: Сердечно сосудистые заболевания являются главной причиной преждевременной смертности населения
Клинические проявления. У детей симптоматика сходна с наблюдаемой у взрослых. Часто появляются приступы быстрой утомляемости, боли в животе и кашель, плохая переносимость физической нагрузки, теряется аппетит. Кроме одышки в состоянии покоя, отмечается повышение системного венозного давления, что выявляется путем измерения давления в системе яремных вен. Печень увеличена в размерах, мягкой консистенции. Обычно наблюдаются ортопноэ и влажные хрипы в нижних отделах легких, а также гидростатические отеки. Может возникать анасарка. Сердце увеличивается в размерах у всех больных. Аускультативные данные характерны для основной патологии. Обычно выслушивается ритм галопа.
Диагностика у детей может представлять собой большие сложности. К основным симптомам относятся тахипноэ, затруднение при кормлении, задержка увеличения массы тела, чрезмерное потоотделение, раздражительность, слабость, громкое, затрудненное дыхание, слабый крик, шумное дыхание с втяжением межреберных промежутков и поддиафрагмальной области, крыльев носа и грудины. Застой в сосудах малого круга клинически невозможно отличить от бронхоспазма. Как правило, выявляется пневмонит с ателектазом части легкого или без него. Печень увеличена почти всегда, а сердце постоянно. Несмотря на выраженную тахикардию, часто можно услышать ритм галопа. Основные аускультативные признаки обусловлены патологией сердца, которая привела к развитию недостаточности. Клиническая оценка давления в системе яремных вен у грудных детей может предоставлять собой большие трудности вследствие того, что у них короткая шея и их невозможно заставить расслабиться. Несмотря на то что после лечения диуретиками масса тела уменьшается, отеки, особенно у грудных детей, зачастую не выявляются при общем осмотре. Отеки могут быть генерализованными, распространяются и на веки, область крестца, ноги и стопы.
Лечение. Терапевтическая тактика должна быть по возможности направлена на устранение или облегчение состояния, обусловившего застойную недостаточность сердца. Если причиной ее служит врожденная сердечно-сосудистая патология, поддающаяся хирургической коррекции, консервативное лечение проводят до операции и продолжают в ближайший послеоперационный период. При некоторых заболеваниях, в частности при гипер- и гипотиреозе, анемии и бери-бери, проводят специфическое лечение, однако в большинстве случаев оно ограничивается общими мероприятиями. Результаты варьируют в зависимости от причины сердечно-сосудистой недостаточности.
Очень важно, чтобы больной соблюдал постельный режим и находился в удобном положении. Некоторые больные предпочитают лежать на спине, однако в большинстве случаев дыхание облегчается, когда они принимают положение полусидя. Для полной релаксации может потребоваться лечение седативными средствами- чаще всего с этой целью используют морфин (0,05 мг/кг).
При отеках и одышке больному ограничивают потребление натрия до 0,5 г/сут. Вкус пищи можно улучшить с помощью заменителей соли. Для грудных детей составлены варианты диеты с низким уровнем натрия. Однако ухудшение вкуса пищи может привести к тому, что больной начинает отказываться от нее, в связи с чем уменьшается количество поступающих калорий и задерживается увеличение массы тела. Избыточное ограничение натрия может привести к гипонатриемии.
Больным показано ограничение потребления жидкости. Предпочтительно прекратить вскармливать ребенка, находящегося в критическом состоянии, грудью и ограничить количество вводимой внутривенно жидкости до 75 мл/(кг-сут) и назначить диуретики. По достижении клинического улучшения состояния объем потребляемой жидкости постепенно увеличивают и вновь переходят на вскармливание ребенка грудью. У детей более старшего возраста ограничение объема потребляемой жидкости осуществляют сбалансированно с количеством вводимых диуретиков. Обычно при этом достаточно ориентироваться на реально потерянную и потребляемую жидкость, особенно на фоне лечения диуретиками.
Оксигенотерапия, проводимая любым эффективным и удобным для больного способом, позволяет уменьшить одышку и цианоз, особенно у грудных детей.
Нередко присоединяются нарушения метаболизма, особенно у детей грудного возраста. При гипогликемии, гипомагниемии или ацидозе может потребоваться внутривенное введение соответствующих корригирующих растворов.
Диуретики. С целью уменьшения отеков и застоя в сосудах малого круга кровообращения используют диуретики широкого спектра действия. К наиболее часто употребляемым относится фуросемид, этакриновая кислота и тиазидовые производные.
Фуросемид и этакриновая кислота относятся к мощным диуретикам, вводимым внутрь или парентерально. Они действуют на уровне почечных канальцев, замедляя транспорт натрия и воздействуя на механизм разведения. Диуретическому эффекту фуросемида предшествует перераспределение крови в пользу венозного русла. После парентерального введения диурез наступает быстро (в течение 30 мин), но действие препарата непродолжительно (около 4 ч). Тот и другой препарат парентерально вводят обычно в дозе 1 мг/кг, но при недостаточном эффекте ее повышают до 3 мг/кг. Обычно бывает достаточно однократное введение препарата в сутки, однако в начале лечения при медленном развитии эффекта может потребоваться 2—3-кратное введение. Поскольку фуросемид можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно, он более удобен в применении, чем этакриновая кислота, которую вводят внутривенно. Важно определить уровень электролитов в сыворотке, поскольку столь мощные диуретики могут вызвать гипокалиемию или гипохлоремический алкалоз. При лечении ими следует назначать препараты калия, поскольку при гипокалиемии усиливаются проявления интоксикации препаратами наперстянки. Об эффективности лечения судят по объему выделяемой мочи и массе тела, измеряемых ежедневно. По достижении стабильной массы тела следует скорригировать лечение диуретиками таким образом, чтобы поддерживать ее на этом уровне. Снижение венозного давления, уменьшение размеров печени, одышки и отеков коррелирует с диуретическим эффектом.
После достижения компенсации можно перевести больного на прием диуретиков внутрь в дозе 1 мг/кг 1—2 раза в день или через день. Иногда использовали дозы 2—3 мг/кг без каких бы то ни было очевидных неблагоприятных эффектов.
Производные тиазида. Диуретики этой группы оказывают умеренно выраженное действие. Их используют при длительном лечении больных, поскольку их можно принимать внутрь (хлоротиазид, например, применяется в виде сиропа). Механизм действия их связан с увеличением экскреции почками солей натрия и хлора, вслед за чем начинает выделяться жидкость. Обычно доза хлоротиазида (диурил) для приема внутрь составляет 20— 40 мг/кг в сутки. Больные должны получать при этом препараты калия.
Дети грудного возраста с рефрактерной недостаточностью сердца могут страдать вторичным гиперальдостеронизмом, что приводит к еще большему накоплению жидкости в организме. Последний можно предположить в том случае, если на фоне парентерального лечения фуросемидом масса тела ребенка не уменьшается и не наступает диуретический и натрийуретический эффекты. В этом случав следует решить вопрос о целесообразности проведения (наряду с обычными методами борьбы с застойной сердечной недостаточностью) лечения антагонистом альдостерона спиронолактоном (альдактон) в дозе 1 мг/кг 3 раза в день. Очевидно, диуретический эффект, сопровождающийся натрийурезом, может наступать не ранее 2—4-го дня от начала лечения. Экскреция калия при этом уменьшается.
Если больной с сердечной недостаточностью не поддается лечению или состояние его ухудшается после начального улучшения, это можно объяснить: 1) снижением функции миокарда- 2) повторной атакой ревматизма, развитием на этом фоне инфекционного эндокардита или инфекционных процессов в легких или мочевыводящих путях- 3) дисбалансом электролитов в организме, особенно гипокалиемией, гипохлоремическим алкалозом или гипонатриемией- 4) нарушениями ритма сердца типа мерцания предсердий с быстрым желудочковым ритмом- 5) неадекватным объемом лечения препаратами наперстянки или их передозировкой- 6) таким редко встречающимся у детей осложнением, как тромбоэмболия легочной артерии. Если состояние больного значительно ухудшается за счет развития асцита или плеврального выпота, жидкость удаляют с помощью парацентеза.
Препараты наперстянки. При лечении больных с разными формами сердечной недостаточности эффективны препараты наперстянки. Наиболее выражено их действие при недостаточности, обусловленной ревматическим пороком сердца, пароксизмальной тахикардией и болезнями миокарда. В целом больные с первичной недостаточностью левого желудочка реагируют на них лучше, чем больные с первичной недостаточностью правых отделов сердца. Эффект их при недостаточности, обусловленной врожденным пороком сердца синего типа, непредсказуем, поскольку гипоксия, ацидоз и гипогликемия могут осложнить состояние больного.
Существует большое число препаратов наперстянки, однако в повседневной практике используют несколько из них. Доза их и быстрота введения определяются массой тела больного, степенью недостаточности, типом препарата и реакцией на него больного.
Дигоксин чаще других используется в педиатрической практике, поскольку его можно вводить как внутрь, так и парентерально, он оказывает быстрое действие и относительно быстро выводится из организма. Максимальный эффект достигается примерно через 4 ч после введения- из организма выводится через 48—72 ч. Для доношенных новорожденных общая доза насыщения составляет 0,03—0,05 мг/кг (30—50 мкг/кг), суточная поддерживающая доза — приблизительно 0,01 мг/кг (10 мкг/кг). Следует соблюдать особую осторожность при лечении дигоксином недоношенных грудных детей. Некоторые кардиологи предпочитают начинать его с ежедневного введения поддерживающей дозы, составляющей 0,005—0,010 мг/кг (5—10 мкг/кг) и опираться в основном на лечение диуретиками и ограничение введения жидкости. Другие специалисты вводят насыщающую дозу, а именно 0,03—0,035 мг/кг (30—35 мкг/кг), а затем ежедневно поддерживающую дозу 0,005—0,010 мг/кг (5—10 мкг/кг). Для детей, вышедших из периода новорожденности, но не достигших возраста 2 лет, общая насыщающая доза при приеме внутрь составляет 0,05—0,06 мг/кг (50-^60 мкг/кг), а ежедневная поддерживающая—примерно 0,01—0^015 мкг/кг (10—15 мкг/кг). Насыщающая доза при парентеральном введении составляет 75% от принимаемой внутрь. Для детей в возрасте старше 2 лет насыщающая доза при приеме внутрь составляет 0,04—0,05 мг/кг (40— 50 мкг/кг), а ежедневная поддерживающая — 0,01—0,015 мг/кг (10—15 мкг/кг). В этой возрастной группе насыщающая доза при парентеральном введении также составляет 75% от вводимой внутрь. У детей более старшего возраста общая насыщающая доза не должна превышать 2 мг.
После насыщения организма дигоксином его дают в количестве 1/2 от насыщающей дозы, через 6—8 ч от нее и через следующие 6—8 ч оставшуюся часть. Кроме этого, общую насыщающую дозу можно ввести в три приема или сразу начать лечение с поддерживающих доз, вводимых внутрь, без нагрузочной дозы. Терапевтическая тактика частично зависит от показаний к лечению препаратами наперстянки. Перевести больного на прием ежедневных поддерживающих доз можно через 12 ч после приема последней части насыщающей дозы и предпочтительнее два раза в сутки в равных дозах.
Следует подчеркнуть еще раз, что любая схема лечения препаратами наперстянки представляет собой лишь ориентир, поскольку чувствительность к ним больных очень вариабельна. После частичной или полной дигитализации организма может потребоваться коррекция доз. Доношенные и недоношенные новорожденные весьма чувствительны к этим препаратам. У них дигитализацию следует проводить под контролем тщательно и регулярно проводимого физикального обследования и данных электрокардиографии. У некоторых грудных детей единственным надежным признаком интоксикации служит нарушение ритма, выявляемое на ЭКГ.
О степени дигитализации судят по уменьшению частоты сердечных сокращений, венозного давления, размеров печени и одышки, а также по диуретическому эффекту. К признакам ее на ЭКГ относятся укорочение электрической систолы, снижение сегмента ST с инверсией зубца Т и удлинение интервала Р—R. У многих больных различие между насыщающей и токсической дозами невелико.
При лечении грудных детей дигоксином в более высоких догах можно ориентироваться на уровне его в сыворотке. У детей более старшего возраста и подростков он составляет примерно при обычно используемых дозах 1,3 нг/мл, а при уровне выше 2 нг/мл появляются признаки интоксикации. У грудных детей уровень его в сыворотке составляет примерно 2,8 нг/мл при введении в обычной дозе, а при явных признаках передозировки он редко превышает 4 нг/мл. Диагноз интоксикации дигоксином не должен основываться на динамике его уровня в сыворотке. Его можно поставить на основании клинических и электрокардиографических данных (см. далее). Тем не менее информация о концентрации его в сыворотке помогает подтвердить токсическое действие препарата при клинических признаках передозировки, обеспечить лечение детей, которые по ошибке или недосмотру приняли дигоксин, осуществить контроль за больным с заболеванием почек и проверять реакцию организма на длительное лечение препаратами наперстянки.
Признаки передозировки включают в себя анорексию, тошноту, рвоту, диарею, нарушения зрения, головокружение, головную боль и нарушения ритма сердца. Однако в практике педиатра они часто отсутствуют и единственным симптомом служит нарушение ритма практически любого типа: предсердная и желудочковая экстрасистолия, предсердная тахикардия с поперечной блокадой, трепетание или мерцание предсердий, блокада ножек предсердно-желудочкового пучка, желудочковая тахикардия и внутрипредсердная блокада. Аритмия предсердий чаще наблюдается у грудных детей. При появлении признаков передозировки препарат следует отменить. Если у больного при этом наблюдается гипокалиемия, ему внутривенно вводят растворы, в состав которых входит калий. При аритмиях, вызванных передозировкой гликозида, особенно наджелудочковой тахикардии, часто бывает эффективным дифенилгидантоин. Столь же эффективными могут оказаться и другие препараты. При желудочковой экстрасистолии используют лидокаин. При мерцании или трепетании предсердий может потребоваться электрическая кардиоверсия. Однако следует обратить внимание на то, что они могут быть обусловлены кардиоверсией, проводимой по поводу нарушений ритма при передозировке гликозида. При синусовой тахикардии обычно помогает введение атропина. Однако некоторым больным с выраженной атриовентрикулярной блокадой может потребоваться временный искусственный водитель ритма желудочков. Признаки интоксикации могут оставаться в течение нескольких суток после отмены препарата.
Другие инотропные средства. Эти препараты служат резервом для выведения больного из критического состояния при снижении у него сердечного выброса (см. разделы 5.1, 13.47). В этом случае оказывается полезным изадрин в дозе 0,05—0,2 мкг/(кгмин), однако эффективность его ограничена при выраженной тахикардии и исходном повышении притока крови к коже и скелетной мускулатуре. Дофамин, предшественник норадреналина, использовали в дозах 5—10 мкг/(кг-мин), однако для некоторых больных дозу требуется увеличивать до 30 мкг/(кг-мин). Он эффективен при умеренном снижении АД и сердечного выброса. Однако при выраженной гипотензии он не всегда оказывает действие.
Сосудорасширяющие средства. Эти препараты ранее применялись в основном при трудно устранимой сердечной недостаточности у больных, лечение которых стандартными методами не сопровождалось успехом. Однако в настоящее время область их применения расширилась. У больных с застойной сердечной недостаточностью дилатации сердца и повышение системного сосудистого сопротивления приводят к увеличению постнагрузки на левый желудочек. В этой ситуации расширение сосудов влечет за собой повышение сердечного выброса и снижение потребления миокардом кислорода. У детей с выраженной сердечной недостаточностью благоприятное действие оказывает внутривенное введение нитропруссида (0,5—8 мкг/(кг-мин). Поскольку он оказывает и мощное венорасширяющее действие, необходимо контролировать диастолическое давление в легочной артерии, системное АД, сердечный выброс и уровень тиоцианата в крови. В некоторых случаях одновременно с нитропруссидом назначают адреналин. В настоящее время проводятся работы по оценке результатов длительного лечения детей празозином или гидралазином (апрессин). Есть данные о большей эффективности их при выраженной кардиомиопатии.
Очень важно обеспечить реабилитацию больных, перенесших застойную сердечную недостаточность. По мере улучшения состояния ребенка можно расширить его режим и снять некоторые ограничения активности, разрешить ему посещать занятия в школе.
