Гиперлипидемия у детей - заболевания сердечно-сосудистой системы детей
Гиперлипидемии могут быть причиной тяжелых осложнений и смерти детей и подростков, а также атеросклеротических изменений в сердце у взрослых. У некоторых детей еще в раннем возрасте отмечались такие предшественники атеросклероза, как жировая инфильтрация стенки артерий и поражение их интимы с образованием фиброзных бляшек. Полностью эти признаки у некоторых больных развиваются к 3—4-му десятилетию жизни. Благоприятные, хотя и неполностью установленные, результаты проведения мероприятий, направленных на предотвращение или замедление развития атеросклероза и коронарной болезни сердца у детей, страдающих гиперлипидемией, свидетельствует в пользу важности выявления и лечения их.
Этиология и эпидемиология. Тип наследования гиперлипопротеидемий в большинстве случаев не установлен, несмотря на то что при типе На, иногда выявляется гомозиготный или гетерозиготный аутосомно-доминантный тип. При гетерозиготном типе наследования степень проявления варьирует от нормы до значительного повышения уровня холестерина в крови и выраженной симптоматики. Под генетическим контролем находится синтез, распад и, возможно, перенос липидов и углеводородов, что позволяет предположить в развитии липидемии задейственность многих генетических локусов. При семейном характере гиперлипидемии часто наблюдаются множественные фенотипы со значительной вариабельностью проявлений от поколения к поколению.
Холестерин представляет собой основной липид крови, патогенетически связанный с развитием атеросклеротических изменений в сердце. В крови он циркулирует не в свободном состоянии, а связан с одной из фракций липопротеидов. Например, повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛНП) при гиперлипидемии типа На приводит к увеличению количества ЛНП-холестерина. Рецепторная теория, впервые выдвинутая Brown и Goldstein в 1974 г., позволяет уточнить механизмы транспорта ЛНП-холестерина в клетку и действие системы обратной связи для контроля продукции эндогенного холестерина. Поверхность клеток снабжена рецепторами, отвечающими за транспорт связанного с липопротеидами холестерина в клетку. Между белковым компонентом рецептора и поверхностью клетки существует ионная взаимосвязь. Клеточные рецепторы специфичны для ЛНП-холестерина и, вероятно, для ЛОНП-(липопротеиды очень низкой плотности), но не для ЛВП-холестерина (холестерин, связанный с липопротеидами высокой плотности). Транспорт ЛНП-холестерина в клетку приводит к уменьшению продукции эндогенного холестерина и повышению эстерификации его. У больных с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией (тип Па) число рецепторов в клетке уменьшено, а с гиперхолестеринемией гетерозиготного типа На число их занимает промежуточное положение между нормой и гомозиготным состоянием., Теория не позволяет объяснить тот факт, что несмотря на рецепторы к ЛНП на поверхности многих клеток, они не выявлены на клетках печени, отвечающей за продукцию большей части эндогенного холестерина. Кроме того, невозможно объяснить патогенез атеросклероза на основании этой теории.
Скрининговое обследование. Необходимое условие выявления детей с повышенным уровнем холестерина в крови определение нормы липидов. Уровень их в норме в сыворотке у детей в возрасте 5—18 лет представлен в табл. 29—11, достоверный уровень у детей более раннего возраста пока не установлен. Постоянного уровня они достигают к возрасту 6—11 лет- начиная с возраста 11—12 лет и до 15 лет он начинает снижаться, а затем вновь повышается. Уровень холестерина и триглицеридов у женщин выше, чем у мужчин. У представителей негроидной расы средний уровень холестерина выше, а триглицеридов ниже, чем у представителей европеоидной расы.
Таблица 11-17. Клинические проявления и классификация гиперлипидемий и лечение больных
ТИП I | Тип 2а | Тип 3б | Тип III | Тип IV | Тип V | ||||||
Электрофорез | Широкая полоса в начале электро- | Повышение плотности В-полосы | Повышение плотности В- и пре-В-полос | Широкая В-полоса (частичное слияние и пре-В-полос) | Повышение плотности пре-В-полосы | Появление широкой полосы в начале и повышенно плотностипре-В- полосы | |||||
Состав | Присутствуют хиломикроны | Повышение уровня ЛПН- уровень ЛОНП в норме | Повышение уровня ЛНП и ЛОНП | Повышение уровня ЛНП и ЛОНП, а также изменение их состава | Повышение уровня ЛОНП- уровень ЛНП не повышен | Повышение уровня хиломикронои и ЛОНП | |||||
Уровень холестерина плазмы | В норме или несколько повышен | Повышен | Повышен | Повышен | Норма или несколько повышен | Повышен | |||||
Уровень триглицеридов | Значительно повышен | В норме | Умеренно повышен | Повышен умеренно или значительно | Значительно повышен | Значительно повышен | |||||
Биохимические изменения | Дефицит липо- | Возможен недостаток рецепторов к ЛНП па клетках (не гепатоцитах) | Неизвестны | Затруднения перехода в ЛНП | Не известны | Не известны- активность липопротеидлипазы не изменена | |||||
Возраст ребенка, в котором началось заболевание | У 2/3 в возрасте до 10 лет | Заболевание можно выявить в раннем детстве-? при рождении | В детском возрасте | Нет | Нет | Нет | |||||
Атеросклероз сосудов сердца | Отсутствует | Да | Да | Да | Сомнительно | Сомнительно | |||||
Симптомы и признаки | Ксантоматоз, липоматоз сетчатки, боли в животе, панкреатит | 1. От полного отсутствия до выраженного заболеваниякоронарных сосудов | Те же, что при типе На | Ксантоматоз ладонных и подошвенных поверхностей и сухожилий | Тучность, диабет, часто бессимптомное течение | Те же, что при типе I | |||||
2. Ксантоматоз, дендинит | Диета с низким содержанием Жи | ||||||||||
Лечение | Диета с низким содержанием жира- известные в настоящее времяпрепараты малоэффективны | Диета с низким содержанием жира- из препаратов — колестипол,никотиновая кислота, пробукол | Те же, что при типе 2а- рекомендовать уменьшение массы телатучным больным | Диета с низким содержанием жира, уменьшение массы тела-клофибрат | ра, уменьшение массы тела- клофибрат | Диета с низким содержанием жира- клофибра | |||||
В подростковом возрасте динамика уровня триглицеридов по сравнению с холестерином носит обратный характер. Количество липидов в сыворотке у некоторых детей в возрасте между 8-ю и 15-ю годами остается примерно одинаково в течение 5 лет, несмотря на то что общий уровень имеет некоторую тенденцию к снижению.
Исследование пуповинной крови не показало, поскольку данные о концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке в течение первых лет жизни недостоверны. Определение числа рецепторов ЛНП на лимфоцитах может иметь ценность для выявления больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, однако в настоящее время это не позволяет провести различий между здоровыми и гетерозиготными лицами. Даже у недоношенных грудных детей на лимфоцитах обнаружены рецепторы.
Скрининговые обследования по выявлению гиперлипидемии среди всех детей и лиц молодого возраста при установленных возрастных нормах также не проводят. Результаты проб недостоверны (большое число ложноположительных и ложноотрицательных). Эффективность лечения не доказана. В противоположность этому оправдано выявление лиц с патологией обмена липидов путем скрининговых обследований групп высокого риска. Процент выявления высок- в этом случае показано лечение больных из семей с анамнестическими данными о большой частоте атеросклеротических заболеваний, поскольку они относятся к группе высокого риска. При выявлении хотя бы у одного из ближайших их родственников заболевания коронарных артерий или гиперлипидемии в возрасте до 50 лет какие-то нарушения обмена (повышение уровня холестерина, триглицеридов или понижение уровня ЛВП-холестерина) можно выявить у 60% остальных членов семьи.
Факторы риска атеросклероза. Между некоторыми факторами риска и атеросклеротической болезнью сердца отмечается положительная корреляция. К ним относятся повышение уровня общего холестерина, курение, тучность и гипертензия. Выявление типа липопротеидов, в связи с которыми холестерин циркулирует в организме, также помогает установить степень риска развития заболеваний коронарных артерий. Он снижен при повышении уровня ЛВП-холестерина, но повышен при повышении уровня ЛНП-холестерина. Однако до сих пор не известно, влияет ли на выживаемость больных уровень в организме ЛВП, которые, как известно, оказывают защитное действие.
Клинические проявления и классификация. Гиперлипидемии классифицируют на основании комбинации клинических и биохимических данных. В табл. 11—17 приведены шесть известных фенотипов, на которые можно ориентироваться при диагностике гиперлипидемии и лечении больных. Часто клинические данные одного фенотипа сочетаются с биохимическими показателями, характерными для другого, что затрудняет точную идентификацию его. В этом случае помощь может оказать семейный анамнез. Однако недостающие данные об умерших родственниках, отсутствие четких генетических критериев большинства нарушений и вариабельность времени развития заболевания могут затруднять диагностику. Несмотря на это, в целом, как правило, удается достаточно точно классифицировать тип нарушения метаболизма и выработать план лечения.
Лечение. Рекомендации по лечению больных разным типом гиперлипидемии приведены в табл. 11—17.
Диета остается одним из самых важных факторов лечения. Она может сочетаться с медикаментозным лечением. К основным принципам диетотерапии относятся следующие.
- Уменьшение общего количества жира с обязательным увеличением соотношения полиненасыщенных и насыщенных жиров. Поскольку холестерин представляет собой продукт животного происхождения, и ненасыщенные жиры также преобладают в этом виде продуктов, требуется увеличение потребления овощей и в меньшей степени рыбы и цыплят и уменьшения потребления мяса и молочных продуктов. Специально добавлять в пищу полиненасыщенные жирные кислоты не рекомендуется.
- При необходимости следует ограничить калораж для уменьшения массы тела больного.
- Следует проконсультировать всех членов семьи с тем, чтобы перевести их независимо от того, больны они или здоровы, на указанную диету. Потребление продуктов с низким содержанием жира и холестерина — надежное средство профилактики.
Лекарственные средства. Колестипол (колестид) — один из наиболее эффективных препаратов, понижающих уровень холестерина в организме. Он не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и способствует усиленному выведению желчных кислот, связывающих холестерин, что в свою очередь сопровождается усилением экскреции холестерина с калом. Побочные эффекты не относятся к системным, как правило, незначительны и ограничиваются областью желудочно-кишечного тракта (запоры, тошнота, рвота и метеоризм). Препарат безопасен и эффективен при лечении детей. Колестипол, безопасное и эффективное средство, на фоне соответствующей диеты способствует снижению уровня холестерина на 20—30%.
Клофибрат снижает уровень ЛOHП и триглицеридов сыворотки, но уровень холестерина при лечении им снижается незначительно, поэтому его не следует применять в качестве основного средства при гиперлипидемии типа 2а. Механизм действия неизвестен. Имеются сообщения о гепатотоксичности препарата, а также об увеличении числа злокачественных новообразований и нарушениях функции желудочно-кишечного тракта при его применении. Эффективность и безопасность его для детей не установлена.
С целью снижения уровня липидов в крови использовали и другие средства, в том числе тироксин, эстрогены, неомицин, никотиновую кислоту и пробукол (лорелко). Из них действенными в качестве дополнительных средств можно считать лишь никотиновую кислоту и пробукол, однако данные об эффективности или безопасности последнего для детей отсутствуют. Никотиновая кислота сама по себе, как правило, малоэффективна, но в комбинации с колестиполом оказывает более выраженное действие. Сочетание это предлагали использовать для повышения уровня ЛВП-холестерина, однако перед тем как рекомендовать лечение им необходимо провести широкомасштабные исследования.
Хирургическое лечение, включая наложение портокавальных шунтов или подвздошного обходного анастомоза, оказалось мало или совсем неэффективным. В целях снижения уровня холестерина плазмы у детей и взрослых применяли плазмаферез, после чего наступало, хотя и на короткое время, улучшение состояния больных. Этот метод может оказаться полезным при тяжелом течении заболевания и неэффективности других видов лечения.
Физическая активность находится в обратной зависимости от развития болезни коронарных артерий. Результаты недавно проведенных исследований позволяют предположить, что это может быть следствием вызываемого ею повышения уровня ЛВП-холестерина, что само по себе уменьшает риск развития заболевания коронарных артерий.
Гиперлипидемия представляет собой проблему как заболевание семейное (наследственное), причем как для ребенка, так и для его родителей отмечают два аспекта ее: течение болезни и отдаленный прогноз. Педиатры тесно контактируют со всеми членами семьи, так как они должны выявлять больных, проводить лечение в соответствии с рекомендациями и в сотрудничестве с другими специалистами обеспечивать всесторонний контроль за ними.
