Критические состояния у новорожденных с цианозом и респираторным дистресс-синдромом - заболевания сердечно-сосудистой системы детей
Диагностика у тяжелобольного грудного ребенка с кардиореспираторным дистресс-синдромом и цианозом представляет собой значительные трудности. Огромную роль при этом может сыграть систематически проводимая оценка механизмов нарушения оксигенации. Цианоз вторичен при шунтах справа налево, обусловленных дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки или открытым артериальным протоком. При первичной легочной патологии он связан с вентиляционно-перфузионными нарушениями или гиповентиляцией. Следует отметить, что цианоз у ребенка с тяжелым заболеванием ЦНС или обструкцией верхних дыхательных путей обусловлен гипервентиляцией.
Порок сердца. Цианоз при врожденном пороке сердца появляется в том случае, если из-за препятствия оттоку крови из правого желудочка возникает внутрисердечный шунт справа налево или при комбинации анатомических дефектов, не сопровождающихся стенозом легочной артерии, происходит смешивание венозной крови большого круга с оттекающей от легких. Необходимо отметить, что шунтирование справа налево через овальное окно и артериальный проток при высоком сопротивлении легочных сосудов также часто встречается у новорожденных.
Центральная нервная система. Неритмичное поверхностное дыхание при угнетении функции ЦНС сопровождается снижением альвеолярной вентиляции и резким снижением Ро2 в альвеолярном воздухе. При этом повышается Рсо2 артериальной крови. В большинстве случаев цианоз подобного типа характерен для внутричерепных кровоизлияний.
Болезни легких. Цианоз при обструкции верхних дыхательных путей развивается по тем же механизмам, что и при заболеваниях ЦНС, т. е. за счет альвеолярной гиповентиляции, обусловленной снижением вентиляции легких. Обструкция верхних дыхательных путей может произойти на любом уровне: от носовых ходов до бифуркации трахеи. При диагностике врожденных пороков развития в этой области необходимо исключить атрезию хоан, сосудистое кольцо, соединительнотканный тяж или кисту гортани, гипоплазию нижней челюсти с опущением языка (синдром Робена) и трахеомаляцию. Из приобретенной патологии нередки парез голосовых связок, родовая травма перстневидного хряща гортани и инородное тело в просвете дыхательных путей.
Заболевания собственно легких, например болезнь гиалиновых мембран, ателектаз и пневмония, сопровождаются воспалением, коллабированием участков органа и скоплением жидкости в альвеолах, что приводит к недонасыщению кислородом крови сосудов большого круга.
В редких случаях недонасыщение артериальной крови кислородом у детей с цианозом обусловлено метгемоглобинемией. Эта патология может быть как врожденной, так и приобретенной в результате попадания в организм с пищей или через кожные покровы производных анилина или нитратов.
Залогом правильной исходной оценки состояния грудного ребенка с цианозом служит тщательное наблюдение за характером дыхания. Поверхностное и неритмичное дыхание нередко сопровождается слабым сосательным рефлексом и нарушением тех или иных функций ЦНС. Судороги и вялость ребенка весьма подозрительны на ее патологию. С другой стороны, у ребенка с первичной легочной или сердечной патологией дыхание усиленное или затрудненное дыхание сопровождается тахипноэ. Отдифференцировать легочный цианоз от сердечного подчас бывает трудно, особенно в первые дни жизни ребенка. У детей с врожденными пороками сердца вдыхание 100% кислорода (гипероксическая проба) не сопровождается значительным повышением артериального Ро2, в то время как при болезнях легких результаты этой пробы положительны из-за уменьшения вентиляционно-перфузионных нарушений за счет гипероксигенации. У грудного ребенка с изолированной патологией ЦНС переход на искусственную вентиляцию легких приводит к полной нормализации артериального Рог. Повышение его уровня более 150 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом, как правило, исключает диагноз анатомического шунта.
Выраженные шумы в сердце позволяют предположить цианоз сердечного происхождения. Однако следует отметить, что при некоторых тяжелых пороках сердца шумы отсутствуют. Данные рентгенологического обследования помогают отдифференцировать цианоз, обусловленный болезнью легких, от цианоза при болезнях сердца- при выявлении патологии со стороны сердца можно видеть увеличенный, нормальный или сниженный кровоток в легких. Определение последнего важно для дифференцирования разных пороков, вызывающих цианоз у новорожденных.
Эхокардиография — ценный диагностический метод, помогающий в решении вопроса о врожденном пороке у больного при сочетании признаков как сердечной, так и легочной патологии. Получаемая при этом информация позволяет не подвергать больного не нужной в данном случае катетеризации сердца и ангиографии.
