Желудочковые тахиаритмии - заболевания сердечно-сосудистой системы детей

Желудочковая тахикардия — более частое нарушение ритма, чем полагали ранее, однако встречается реже наджелудочковой тахикардии. Она может быть связана с миокардитом или появляется через несколько лет после операции на желудочках, а может и не быть в явной связи с органическим заболеванием сердца. Ее следует отличать от наджелудочковой тахикардии, возникшей вследствие повышения автоматизма в эктопическом очаге или быстрого проведения импульса по добавочному проводящему пути. Феномен захвата и сливные комплексы подтверждают диагноз. В их отсутствии точная диагностика представляет большие трудности. Для уточнения диагноза может потребоваться проведение электрофизиологического исследования, при котором выявляется отсутствие пика возбуждения предсердно-желудочкового пучка перед началом фазы реполяризации желудочков. Несмотря на то что некоторые дети достаточно толерантные к желудочковой тахикардии в течение многих часов, этот вид аритмии требует быстрой коррекции, поскольку он может привести к развитию гипотензии
и перейти в фибрилляцию желудочков. Методами выбора для быстрого купирования приступа желудочковой тахикардии служат лидокаин и кардиоверсия. Для длительного лечения назначают хинидин, новокаинамид и анаприлин.
Фибрилляция желудочков приводит к смерти, если не восстанавливаются полноценные сокращения их. Иногда ее можно перевести в синусовый ритм одним лишь ударом по грудной клетке, однако обычно требуется непрямой массаж сердца с проведением мероприятий по искусственному дыханию и электрической дефибрилляцией.
Дифференциальная диагностика. С точки зрения прогноза и лечения важную роль играет правильное определение типа тахиаритмии, что устанавливают на основании ЧСС, формы зубца Р, продолжительности комплекса QRS и регулярности сердечных сокращений (табл. 11—8).
Таблица 11—8. Диагностика тахиаритмий

Клинических и электрокардиографических данных обычно бывает достаточно для постановки диагноза, однако в некоторых случаях дифференциальная диагностика может быть затруднена.
Во-первых, следует установить, действительно ли у больного имеется синусовая тахикардия. Если причиной ее служит инфекционный процесс, острая анемия или другая патология, то время может быть безвозвратно утрачено при длительном выяснении причин аритмии, неправильных диагностических выводах и соответственно этиологически не обоснованном лечении. Частота сердечных сокращений, превышающая 225 в 1 мин, слишком высока для синусовой тахикардии, однако ЧСС в пределах 140—220 в 1 мин свидетельствует в пользу либо аритмии, либо синусовой тахикардии. Частота сердечных сокращений при желудочковой тахикардии почти всегда меньше, чем при наджелудочковой.
Во-вторых, при дифференциальной диагностике следует оценить характер зубца Р. Несмотря на то что при наджелудочковой тахикардии он может быть не изменен (выражен в отведениях I, I I и aVF), в большинстве случаев он отличается от нормы. Диагностика осложняется тем, что нередко при наджелудочковой тахикардии с частым желудочковым ритмом зубец Р не определяется на стандартной ЭКГ, и для выявления скрытых зубцов может потребоваться запись ЭКГ в отведениях по Льюису — Голубу (активный электрод располагается в правых отделах грудной клетки) или же пищеводных. Характерные, напоминающие зубья пилы, волны, появляющиеся при трепетании предсердий, четче видны в отведении V1. Активность предсердий при их мерцании выражается мелковолновыми беспорядочными сокращениями. При желудочковой тахикардии зубец Р либо отсутствует, либо появляется независимо от момента регистрации комплекса QRS.
В-третьих, при появлении резко суженного комплекса QRS можно предположить, что в качестве водителя ритма выступает либо наджелудочковая часть, либо предсердно-желудочковый узел. Однако расширенные, деформированные комплексы QRS появляются как при наджелудочковой тахикардии, так и при желудочковых аритмиях. При первом варианте нарушений ритма комплекс QRS почти всегда приобретает форму, характерную для блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка.
В-четвертых, следует оценить ритм сердца. При синусовой тахикардии ЧСС варьирует через несколько секунд, постепенно уменьшаясь при стимулировании блуждающего нерва и вновь увеличиваясь после окончания стимуляции. Предсердная тахикардия характеризуется чрезвычайно стабильным и правильным ритмом, за исключением небольших изменений частоты в начале приступа и перед окончанием его. При желудочковой тахикардии продолжительность сердечного цикла варьирует незначительно. При трепетании предсердий ритм либо правильный, либо (при блокаде) сокращения желудочков происходят через несколько предсердных. При мерцании предсердий ритм желудочковых сокращений неправильный.