Заболевания сердечно-сосудистой системы детей
По книге "Педиатрия (руководство): Заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы" / Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана- Пер. с англ. Г. М. Алехиной, К. Г. Рябовой. — Москва: Медицина,1988. Посвящена вопросам физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы. Большое внимание уделено врожденным аномалиям развития и инфекционным болезням новорожденного и детей более старшего возраста.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
- СБОР АНАМНЕЗА И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При оценке состояния детей с подозрением на сердечно-сосудистые заболевания большое значение имеют собранный анамнез и данные физикального обследования. Только с учетом их будет решаться вопрос о необходимости дальнейшей лабораторной диагностики и назначения соответствующего лечения, или же родственникам больного сообщат, что его состояние не внушает опасений.
Существует ряд вопросов, на которые следует обращать особое внимание при сборе анамнеза при подозрении на заболевание сердца. Родители, которые видят ребенка ежедневно, обычно не замечают появления у него цианоза или считают, что у него «смуглая кожа» — субъективный вариант нормы. Значительно чаще внимательные родители замечают синюшность кожных покровов у ребенка при физической нагрузке. Что касается утомляемости детей старшего возраста, то следует выяснить, как они переносят подъем по лестнице, ходьбу на разные расстояния, езду на велосипеде и др.- необходимо уточнить также, не возникает ли у ребенка ортопноэ, или одышка в ночное время. При сборе анамнеза ребенка грудного возраста основное внимание следует обратить на поведение его при кормлении. Страдающий пороком сердца, как правило, высасывает меньший объем молока за кормление, при сосании у него нередко появляются одышка и обильное потоотделение. Уставший после кормления ребенок быстро засыпает, однако через короткий промежуток времени, проголодавшись, просыпается. Этот симптом, периодически повторяющийся в течение дня, следует дифференцировать от проявлений кишечной колики и других расстройств пищеварения.
Физикальное обследование следует начинать с оценки длины тела и телосложения. Ряд сердечных заболеваний ведет к задержке развития, что проявляется снижением темпов увеличения массы тела, в то время как длина его увеличивается соответственно возрасту. Грудной ребенок с застойной сердечной недостаточностью может показаться более длинным и гипотрофичным по сравнению со сверстником, страдающим компенсированным пороком сердца синего типа, у которого нередко длина и масса тела остаются в пределах нормы. Особое внимание при осмотре следует обращать на такие признаки, как хрипы в легких, периферические отеки, увеличение печени и селезенки. К основным проявлениям сердечной недостаточности относятся нездоровый вид ребенка, недостаточное увеличение массы тела, тахипноэ и увеличение размеров печени. Для того чтобы служить ранним признаком заболевания, цианоз может быть слишком слабо выражен, а пальцы рук и ног приобретают вид барабанных палочек обычно не ранее чем в конце 1-го года жизни даже при выраженном недонасыщении артериальной крови кислородом. Цианоз обычно более всего заметен в ногтевом ложе, на губах и видимых слизистых оболочках. Синюшность вокруг рта или в лобной области может быть обусловлена скорее выраженной венозной сетью, нежели недонасыщением кислородом артериальной крови.
Таблица 11—1. Средняя частота сердечных сокращений (в 1 мин) в состоянии покоя
Частота сердечных сокращений (ЧСС) у новорожденных очень высока и подвержена значительным колебаниям (табл. 11—1). В среднем она составляет 120—140 ударов в 1 мин и может увеличиться до 170 при плаче или беспокойстве или уменьшиться до 70—90 в 1 мин во время сна. По мере роста ребенка ЧСС урежается, достигая 40 в 1 мин у атлетически развитых подростков. При постоянной тахикардии (ЧСС превышает 200 в 1 мин у новорожденных, 150 у грудных детей и 120 у детей более старшего возраста), брадикардии или неправильном ритме сокращений, не обусловленном синусовой аритмией, может потребоваться обследование ребенка с целью исключения патологического характера последней.
Установление характера пульса — важный ранний этап в диагностике врожденных пороков сердца. При высоком пульсовом давлении, сочетающемся со скачущим пульсом, можно предположить резкие колебания кровотока в аорте, например при незаращении артериального протока, аортальной недостаточности или различных артериовенозных шунтах. Ослабление пульса может быть обусловлено тяжелой застойной сердечной недостаточностью, тампонадой сердца или миокардиопатией.
Артериальное давление (АД) следует измерять не только на руках, но и на ногах, по крайней мере в том случае, если необходимо исключить коарктации) аорты. Снижение пульсации па бедренной артерии или артерии тыльной поверхности стопы само по себе не служит достаточным основанием для диагностики этой патологии. Для измерения АД у детей старшего возраста можно использовать ртутный сфигмоманометр с манжеткой, захватывающей примерно 2/3 предплечья или бедра. Использование слишком узкой манжетки неминуемо приведет к завышению измеряемых параметров, в то время как при чересчур широкой они будут несколько занижены. Для измерения АД у большинства детей обычно достаточно набора манжеток шириной 3, 5, 7, 12 и 18 см. Появление I тона Короткова соответствует систолическому давлению на шкале. При постепенном снижении давления в манжетке тоны перед полным исчезновением обычно становятся слабее. За величину диастолического давления можно принимать давление в момент как ослабления тонов (предпочтительно), так и исчезновения их- обычно в первом случае оно выше, а во втором — ниже истинного. Для определения АД на ноге стетоскоп располагают над подколенной артерией. Как правило, измеренное с помощью манжетки, оно примерно на 100 мм рт. ст. превышает АД, измеренное на руке.
У детей раннего возраста АД можно определить аускультативно, пальпаторно или методом прилива. Последний наиболее удобен для применения у беспокойных детей. Манжетку соответствующего размера располагают на предплечье или бедре ребенка. Быстрым накачиванием в нее воздуха сжимают конечность до побледнения ее дистальнее манжетки, затем медленно освобождают последнюю. Показания манометра в момент покраснения дистальной части конечности немногим ниже показаний систолического давления, получаемых при прямом кровавом методе или аускультативном определении. Точные данные о величине АД у детей как раннего, так и более старшего возраста получают также с помощью ультразвукового исследования (допплерография).
Величина АД изменяется по мере роста ребенка- она зависит от длины и массы тела. В пубертатном периоде АД существенно повышается и претерпевает ряд временных изменений до относительной стабилизации по достижении зрелого возраста. При физической нагрузке, возбуждении, кашле и перенапряжении оно может повыситься на 40—50 мм рт. ст. от обычного уровня. У детей одной возрастной группы со сходным телосложением АД может варьировать, поэтому при обследовании больного с артериальной гипертензией необходимо всегда проводить повторные измерения его (рис. 11—1 и 11—2) .
У спокойных детей при исследовании венного пульса получают информацию о венозном давлении и давлении в правом предсердии. Осмотр вен следует проводить, придав больному положение сидя под углом 90°. В подобных условиях, если венозное давление не повышено, наружная яремная вена не должна выступать над ключицей. Повышенное венозное давление передается на внутреннюю яремную вену и может проявляться повышением венозного пульса без заметного растяжения стенки сосуда- такую пульсацию не наблюдают у здоровых детей в положении тела откинувшись под углом 45°.
Рис. 11—1. Артериальное давление (в перцентилях) у мальчиков в положении сидя (из: Report of the Task Force on Blood Pressure Control in Children. — National Heart, Lung and Blood Institute. — Pediatrics (Suppl.) 59:803, 1977. Copyringht Academy of Pediatrics).
На флебограмме яремной вены или при прямом отведении от верхней полой в норме определяются три положительных компонента, соответствующих каждому сердечному циклу- их соответственно называют «а», «с» и «V» (рис. 11—3). Волна «а» появляется в момент систолы предсердий, а волна «с» — в момент ранней систолы желудочков. Поскольку крупные вены находятся в прямой связи с правым предсердием, изменения давления и кровенаполнения полостей сердца передаются на вены. Рассмотрим следующие примеры.
Видео: Омега-3 снижает риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы
- При застойной сердечной недостаточности повышение давления в правом предсердии сопровождается повышением его в шейных венах. Основная пульсовая волна в верхней части места расхождения этих вен возникает в момент ранней диастолы.
- Сдавление сердца при экссудативном или констриктивном перикардите приводит к увеличению давления в системе яремных вен, однако амплитуда венного пульса невелика.
Рис. 11—2. Артериальное давление (в перцентилях) у девочек в положении сидя (из: Report of the Task Force on Blood Pressure Control in Children, National Heart, Lung and Blood Institite. — Pediatrics (Suppl.) 59:803, 1977. Copyright Academy of Pediatrics).
- Выраженная степень стеноза легочной артерии может сопровождаться повышением диастолического давления в правом желудочке. Опорожнение правого предсердия во время его систолы происходит в условиях избыточного диастолического давления в нем. При этом регистрируется атипичная пресистолическая волна «а». Подобные волны могут возникать и при неизмененном конечном диастолическом давлении в правом желудочке, например у больных со стенозом легочной артерии в сочетании с гипертрофией правого желудочка- механизм их появления связан с перерастяжением стенок желудочка в фазу диастолы.
- Появление пресистолической волны «а» может быть связано со стенозом или атрезией трехстворчатого клапана- при передаче ее на нижнюю полую и печеночные вены появляется пресистолическая пульсация в области печени.
- При недостаточности трехстворчатого клапана часть избыточного давления в правом желудочке передается на правое предсердие- в результате в фазу систолы регистрируется выраженная атипичная венозная пульсация, приводящая к влиянию волн «с» и «V».
- При полной поперечной блокаде сердца возможность появления пульсации шейных вен зависит от положения трехстворчатого клапана в момент систолы предсердий. Сокращение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане сопровождается появлением выраженной пульсации шейных вен.
- При обструкции верхней полой вены, несмотря на повышение давления в системе яремных вен, пульсации вен не отмечается.
Рис. 11—3. Фазовый анализ сердечной деятельности.
Обследование ребенка с целью определения функции сердца. Определять функцию сердца следует по определенной схеме, обращая внимание на каждый симптом. Некоторые сведения можно получить еще при общем осмотре ребенка до аускультации. Выбухание в прекардиальной области слева от грудины, сопровождающееся усиленной пульсацией, может навести на мысль об увеличении размеров сердца. Загрудинный (сердечный) толчок свидетельствует об увеличении правого желудочка, при гипертрофии левого определяется высокий верхушечный толчок. Два эти признака могут сочетаться. Гипердинамический тип прекардиальной пульсации предполагает нагрузку объемом, например при выраженном шунте слева направо. В противоположность этому отсутствие прекардиальной пульсации, при едва определяемом верхушечном толчке, служит признаком перикардиального выпота или далеко зашедшей кардиомиопатии. Локализация сердечного толчка по отношению к срединно-ключичной линии, определяемая у ребенка в положении сидя, также помогает при определении размеров сердца- при увеличении левого желудочка сердечный толчок определяется латеральнее. Дрожанием грудной клетки называют ощущаемые при пальпации шумы в сердце- их локализация всегда должна совпадать с участками наибольшей интенсивности аускультативно выявляемых шумов. Очень важно пропальпировать область надгрудинной ямки и шеи с целью выявления проводящихся на сосуды аортальных шумов, свидетельствующих об аортальном стенозе или, при меньшей выраженности их, о стенозе легочной артерии. Грубые систолические шумы в области нижнего края грудины или верхушки сердца свидетельствуют соответственно о дефекте межжелудочковой перегородки или митральной недостаточности. При стенозе предсердно-желудочкового клапана пальпаторно определяется диастолическое дрожание (симптом кошачьего мурлыканья). Необходимо четко фиксировать место локализации и фазу дрожания.
В искусстве аускультации многого можно достичь практикой и настойчивостью. Для наиболее адекватной аускультации высокотональных звуков мембрану стетоскопа плотно прижимают к грудной стенке, низкотональных — прижимают слегка. Каждый звуковой компонент выслушивают по отдельности, при этом вначале характеризуют сердечный тон, а затем — шумы. Следует выделять характерные признаки каждого тона и шума. Первый тон сердца обусловлен закрытием предсердно-желудочковых клапанов (митрального и трехстворчатого), II тон — закрытием полулунных клапанов. Во время вдоха увеличивается кровенаполнение правых отделов сердца, удлиняется время опорожнения правого желудочка и замедляется время закрытия клапанов легочной артерии. Появляющееся при этом в норме некоторое расщепление тонов связано с фазой дыхания (рис. 11—4).
Рис. 11—4. Физиологическое расщепление II тоyа сердца у ребенка в возрасте 5 лет с невинным систолическим шумом.
Фонокардиограмма, записанная на легочной артерии (А), верхушке сердца (Б), кривая пульса на сонной артерии (В), электрокардиограмма (Г). Одно деление шкалы соответствует 0.04 с.
Цифрами отмечены тоны сердца.
Рис. 11—5. Фонокардиограмма, записанная на легочной артерии (А), и верхушке сердца (Б). Цифрами отмечены тоны сердца.
Аускультировать I тон сердца предпочтительнее на верхушке, II тон — у левого верхнего края грудины. Ребенок при этом должен находиться в спокойном состоянии лежа на спине. В норме расщепление II тона появляется сразу на высоте вдоха, II тон заканчивается с окончанием выдоха. В диагностике более важен сам факт расщепления тона, нежели его интенсивность. Последняя варьирует в зависимости от возраста больного, толщины грудной стенки и сердечного выброса. Физиологическое расщепление II тона свидетельствует об отсутствии дефекта межпредсердной перегородки, пороков, сопровождающихся развитием легочной гипертензии, выраженного стеноза клапанов легочной артерии и ряда других заболеваний.
Третий тон сердца предпочтительнее определять в мезодиастолу, поместив воронку стетоскопа на область верхушки сердца (рис. 11—5). В пресистолу, непосредственно перед I тоном, иногда определяется IV тон, совпадающий с систолой предсердий. У подростка с относительной брадикардией III тон может быть проявлением нормы, однако у больного с клиническими признаками застойной сердечной недостаточности и тахикардией он сопровождается ритмом галопа- у него возможно слияние III и IV тонов. Ритм галопа объясняют недостаточной растяжимостью стенок желудочка, при этом III топ усиливается, что связано с наполнением желудочков.
Щелчки изгнания, выслушиваемые в раннюю систолу, обусловлены расширением аорты и легочной артерии или повышением давления в них. Момент их появления настолько близок к моменту окончания I тона, что их ошибочно можно принять за расщепление последнего. Аортальные систолические щелчки наиболее четко определяются по нижнему левому краю грудины и постоянны. Они сопровождают патологические состояния, сопровождающиеся расширением аорты (например, при аортальном стенозе, тетраде Фалло, общем артериальном стволе). Щелчки открытия легочной артерии, связанные с ее стенозом, более четко слышны в средней трети грудины по левому краю. Они изменяются по интенсивности в течение дыхательного цикла, исчезая на вдохе. При выявлении на верхушке мезосистолического щелчка, за которым следует протодиастолический шум, можно заподозрить пролапс митрального клапана.
Шумы характеризуются по интенсивности, высоте, отношению к фазе сердечной деятельности (систолический или диастолический), месту наиболее четкой локализации и проведению. По времени их появления по отношению к I и II тонам сердца различают шумы изгнания. Систолический шум изгнания появляется после четко прослушиваемого I тона, постепенно увеличивается до максимума, а затем уменьшается. Однако он исчезает до начала II тона, однако у больных с выраженной степенью стеноза устья аорты или клапанов легочной артерии длительный шум может накладываться на 1-й компонент II тона, тем самым затушевывая его. Пансистолические шумы начинаются почти одновременно с I тоном и продолжаются в течение всей систолы, иногда постепенно уменьшаясь. В целом можно сказать, что появление выраженного шума изгнания, как правило, связано с увеличением кровотока в области полулунных клапанов аорты или их стенозом, в то время как пансистолический шум характерен для больных с дефектами межжелудочковой перегородки или недостаточностью предсердно-желудочковых клапанов (митрального или трехстворчатого). Длительным называют систолический шум, продолжающийся до диастолы или «вливающийся» в нее. Его следует отличать от двухкомпонентного шума, при котором систолический компонент заканчивается к моменту появления II тона или до него, а после закрытия полулунных клапанов возникает диастолический шум. Позднесистолическим называют шум, начинающийся сразу после первого шума и продолжающийся до конца систолы. При пролапсе митрального клапана они определяются вслед за щелчком в середине систолы.
Выделяют несколько типов диастолических шумов:
- высокотональный дующий, определяемый по левому краю грудины, начиная со второго межреберья, обусловлен аортальной недостаточностью или, при высоком давлении в малом круге кровообращения, недостаточностью клапанов легочной артерии;
- ранний низкотональный протодиастолический в средней части левого края грудины и по верхнему ее краю связан с недостаточностью клапанов легочной артерии (как правило, он появляется после хирургического восстановления выходного тракта легочной артерии, например после операции по поводу тетрады Фалло);
- ранний диастолический, локализующийся в средней части грудины по левому ее краю и под мечевидным отростком, обусловлен увеличением кровотока в правом предсердно-желудочковом отверстии или (реже) стенозом трехстворчатого клапана- 4) скребущий мезодиастолический на верхушке, определяемый вслед за
- тоном, связан с увеличенным кровенаполнением левого желудочка при заболеваниях, сопровождающихся развитием массивных шунтов справа налево- 5) длительный скребущий на верхушке, нарастающий к концу диастолы (с усилением в пресистолу), свидетельствует об анатомическом стенозе митрального клапана.
Многие шумы не обусловлены выраженными нарушениями гемодинамики. Их называют функциональными, случайными, несущественными или невинными (последнее название более предпочтительно). При периодической аускультации в свободной выборке невинный шум выявляют более чем у 30% детей- процент их увеличивается, если детей обследуют в необычных условиях (увеличение сердечного выброса при высокой температуре тела, инфекционном процессе, волнении и др.). Из невинных шумов чаще всего определяется среднетональный, вибрирующий, сравнительно короткий систолический шум изгнания, четче выслушиваемый в средней и нижней частях левого края грудины, без существенной иррадиации на верхушку, основание сердца или в межлопаточную область. К другим часто встречающимся, но несущественным шумам, относятся короткие систолические шумы изгнания, локализованные у основания сердца, и постоянный венный шум. У детей в возрасте преимущественно 3—7 лет нередко появляется в момент изгнания музыкального характера шум Грэма Стилла, напоминающий подчас вибрацию камертона. Он непродолжителен, обычно усиливается в положении ребенка сидя, более интенсивен при высокой температуре тела, возбуждении или физической нагрузке. У детей и подростков часто встречается невинный шум над легочной артерией. Он обусловлен турбулентным движением крови при изгнании ее в легочную артерию, что не представляет собой отклонения от нормы. Это высокотональный, дующий шум, возникающий в раннюю систолу, интенсивностью 1—3/6 степени, определяемый во втором межреберье слева в положении ребенка лежа. Другим примером невинного шума у детей служит венный. Он обусловлен турбулентным током крови в системе яремных вен, не относится к патологическим и чаще локализуется в области шеи или верхнем отделе передней поверхности грудной клетки. В виде мягкого шума волчка он выслушивается во время как систолы, так и диастолы. При изменении положения головы или легком
сдавлении области яремных вен на шее он может усилиться или, наоборот, исчезнуть. Подобным нехитрым способом можно отличить венный шум от шумов, возникающих при органических поражениях сердечно-сосудистой системы, в частности при незаращении артериального протока.
Родителям следует объяснить значение невинного шума. Важно успокоить их, ибо остающиеся у них сомнения влияют на воспитание ребенка, обычно выражаясь в гиперопеке. Подсознательная тревога родителей может оказать отрицательное воздействие на развитие самосознания ребенка и некоторым образом на становление его личности. В связи с этим в разговоре с родителями врач должен подчеркнуть, что невинный шум не означает какой-либо серьезной аномалии. Для того чтобы в этом окончательно удостовериться, необходимо периодически проводить повторные консультации.
