Электрокардиографическая диагностика
Видео: Урок 10. Видеокурс "ЭКГ под силу каждому" + КНИГА!!!
Видео: Основы электрокардиографии у собак и кошек для чайников
Электрокардиографическая диагностика
(Часть, до с.100)
В настоящее время для уточнения клинического диагноза врач, особенно кардиолог, должен уметь рационально использовать многочисленные методы исследования, в том числе и графические. В клинической практике все большее значение приобретает электрокардиографический метод исследования и все большее число клиницистов, стремясь овладеть этим методом, изучает не только клиническое значение того или иного колебания кривой, но и механизм его происхождения, а также способ его регистрации. Знание основ электрофизиологии избавляет врача от необходимости запоминания многочисленных форм электрокардиографических кривых при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы. Изучение способов регистрации позволяет избегать тех ошибок, которые зависят от неправильной регистрации и технических погрешностей.
Следует помнить, что методика регистрации электрокардиограммы и ее ошибочная диагностическая оценка нередко приводят к тому, что лиц со здоровым сердцем причисляют к больным, страдающим заболеваниями сердца, и, наоборот, больных с поражением миокарда — к категории здоровых. Особенно часто это имеет место среди тех врачей, которые, будучи мало компетентными в электрокардиографии, вынуждены принимать на веру готовое заключение специалиста по электрокардиографии, нередко сделанное без предварительного знакомства с клинической картиной заболевания.
Недооценка или переоценка возможностей электрокардиографического метода исследования иногда является причиной клинико(анатомо)- электрокардиографических расхождений. Причем, неправильное толкование данных электрокардиограммы наблюдается значительно реже в тех лечебных учреждениях, где лечащие врачи хорошо знакомы с электрофизиологическими основами этого метода исследования.
При изучении электрокардиографии трудно преодолимым препятствием является разнобой в терминологии, номенклатуре и формулировке специфических электрокардиографических выражений, приобретающих иногда различное смысловое значение в разных литературных источниках. Полученные за последние годы в бюллетенях ВОЗ рекомендации по методике отведений и номенклатуре в электрокардиографии привели к появлению новых терминов и к частичной переоценке старых привычных обозначений, в том числе и принятых нами ранее (1955).
Клинический материал автора составляют истории болезней больных, лечившихся (и частично лично наблюдавшихся) в ряде больниц Москвы.
Материал подобран с таким расчетом, чтобы читатель мог получить клиническое подтверждение того или иного электрокардиографического признака или совокупности признаков. Этому призван помочь атлас электрокардиограмм, органически связанный с текстом. Мы стремились показать только существенное и наиболее часто встречающееся в клинической практике. Электрокардиограммы подобраны из текущего материала, поэтому они не свободны от косметических дефектов, которые нередко встречаются в повседневной практике. Приведенные кривые зарегистрированы на одноканальных электрокардиографах, которыми главным образом снабжены периферические лечебные учреждения. В очень небольшой части показаны электрокардиограммы, зарегистрированные на двухканальных отечественных и зарубежных аппаратах- при необходимости синхронной записи электрокардиограммы, вектор-электрокардиограммы и механических кривых мы пользовались трехканальным электронно-лучевым аппаратом «Мультивектор — визокард».
Соответствующие литературные ссылки подобраны с учетом пожеланий специалистов по электрокардиографии и ряда клиницистов различных дисциплин. Использованы библиографические данные отечественной и зарубежной литературы, важнейшие из них кратко аннотируются.
Имея в виду, что многие врачи особенно терапевты, хотя и знакомы с основами электрокардиографии, но при анализе электрокардиограмм нередко нуждаются в получении срочной информации, мы предусмотрели таблицы, обобщающие отдельные признаки электрокардиографической диагностики.
ВВЕДЕНИЕ
Видео: ЭКГ
Электрокардиографическая диагностика является выводом из анализа кривой, элементы которой отображают электробиологические процессы в активной сердечной мышце. Первые электрофизиологические исследования проведены Galvani. который установил, что электрический импульс может вызвать сокращение мышцы. Matteucci (1842) показал, что при разрезе мышцы лягушки возникает электрический ток, а несколько позднее Du-Bois Raymond (1843) показал, что при мышечном сокращении возникает электродвижущая сила (ЭДС), имеющая направление, противоположное току покоя. Helmholz установил (1854), что каждый участок возбужденной мышцы становится электроотрицательным по отношению к участку «покоющейся» мышцы- он же измерил скорость проведения возбуждения по нерву. Kolliker и Muller доказали с помощью гальваноскопического электрода появление токов действия сердца лягушки (1856). Теоретическое объяснение этого явления дал русский ученый Ю. В. Чаговец (1896), применивший теорию Аррениуса к электромоторным явлениям в живых тканях. Благодаря исследованиям Engelmann (1878) Burdon-Sanderson и Page, Murey был сконструирован и усовершенствован прибор для записи токов действия сердца. Waller (1887) Bayilis и Starling (1892) впервые удалось получить с помощью капиллярного электрометра Липмана довольно четкие электрограммы В 1897 году французский инженер Ader изобрел струнный гальванометр, который Einthowen приспособил для регистрации токов действия сердца у человека (1903). С 1904 г. начинается применение метода электрокардиографии в клинике. В России А. Ф. Самойлов первый (1908) ввел этот метод исследования в физиологическую лабораторию, а С. С, Стернопуло и В. Ф. Зеленин (1911) — в клиническую практику. В 1909 г. Стернопуло доложил первому съезду российских терапевтов о диагностическом значении электрокардиограммы при пороках сердца, а в 1911 г, появилась диссертация В. Ф. Зеленина об изменениях электрокардиограммы под влиянием наперстянки. В 1912 г. была опубликована работа Einthoven о методе толкования электрокардиограммы, а в 1915 г. он вместе с сотрудниками показал, что на форму электрокардиографической кривой оказывает влияние положение сердца в грудной клетке, а также, что колебания потенциалов в миокарде человека создают результирующий вектор определенной величины и известного направления. Изучение генеза желудочкового комплекса электрокардиограммы привело к созданию двух основных теорий: а) теории дифференциальной кривой, согласно которой электрокардиограмма представляет собой алгебраическую сумму двух монофазных кривых, получаемых при раздельном отведении биопотенциалов от основания и от верхушки сердца (А. Ф. Самойлов, Kraus, Nicolai, De Boer, Weber) и б) теории диполя (Craib и Canfield, 1927), из которой следует, что волна возбуждения ведет себя как подвижная двухполюсная система (диполь) с положительным и отрицательным компонентами.
Теория диполя способствовала применению с 1932 г. грудных двухполюсных отведений, а с 1934 г.— однополюсных отведений (Wilson). С 1928 г., когда переносный электрокардиограф на усилительных лампах заменил собой стационарный дорогостоящий струнный аппарат, метод электрокардиографии стал с каждым годом получать все большее распространение среди клиницистов и физиологов. С этого времени резко возрастает число исследований по методике регистрации, способу расчетов и клиническому значению электрокардиографического метода. Изучаются механизм нарушений ритма и проводимости, характер электрокардиографических изменений при различных патологических состояниях сердца, накапливаются статистические исследования формы, направления, амплитуды и продолжительности элементов электрокардиограммы у людей со здоровым сердцем в различных возрастных группах. Эти данные легли в основу средних «нормативов» и так называемых специфических электрокардиографических признаков при различных заболеваниях сердца.
Теоретическое обоснование этого нового метода исследования пока еще отсутствовало, поэтому электрокардиографическая диагностика основывалась на эмпирических данных. Подобный эмпирико-морфологический подход к анализу кривой нередко приводил к клинико(анатомо)-электрокардиографическим расхождениям, которые дискредитировали этот метод исследования и вызывали к нему скептическое отношение со стороны многих клиницистов. Поэтому дальнейшее развитие электрокардиографии шло по линии глубокого изучения теории, а также усовершенствования методики отведений с целью более полного охвата потенциалов сердца. В последние годы большинство авторов пришло к убеждению, что теория дифференциальной кривой не может объяснить генез элементов электрокардиограммы, так как она рассматривает электрическое поле и колебания потенциалов в нем как явления электростатические, вследствие чего она не допускает векторного анализа (Jouve и сотр., 1956). Согласно теории диполя, колебания потенциалов можно отобразить интегральными векторами возбуждения и восстановления миокарда, возникающими в центре определенной геометрической фигуры (тело человека). Используя векторный анализ, можно при помощи простых математических расчетов определить, являются ли процессы возбуждения и восстановления миокарда нормальными или патологическими и каков в последнем случае характер нарушения. Векторный принцип в электрокардиографии явился тем методом, который дал возможность построить анализ электрокардиограммы на научной основе.
