Клиническая характеристика элементов электрокардиограммы - электрокардиографическая диагностика
ПРЕДСЕРДНАЯ ЧАСТЬ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Импульс, регулярно возникающий в синусном узле, охватывает вначале правое, а через 0,03 секунды левое предсердие. В этот момент на нулевой линии появляется зубец Р как результат асинхронного возбуждения обоих предсердий. По форме зубец Р представляет колебание с закругленной вершиной, которая в отведениях III, aVF часто бывает двугорбой. Как и другие элементы электрокардиограммы, зубец Р является проекцией векторной петли Р на соответствующую ось отведения электрокардиограммы. Однако электрическая активность предсердий выявляется гораздо лучше с помощью электрокардиограммы, чем с помощью векторкардиограммы. Обычно петля Р векторкардиограммы перекрыта центральными отрезками петель QRS и Т. Лучше всего зубец Р выявляется в отведениях II, aVR , aVF . В пищеводных и полостных отведениях зубец Р состоит из нескольких колебаний, напоминая комплекс QRS (см. рис. 37, в). От конца зубца Р до начала комплекса QRS имеется короткий изоэлектрический отрезок — сегмент Р (ft) . При тахикардии сегмент Р (ft) иногда опускается ниже нулевой линии, и тогда выявляется волна, отражающая фазу восстановления предсердий. Результирующий вектор зубца Р направлен влево, книзу и кпереди. Вследствие этого зубец Р в отведениях I, II направлен кверху. В отведениях, где отражается отрицательный компонент диполя — V4R, V2 — зубец Р уплощенный, двухфазный или отрицательный (рис. 41). В отведениях III, oVf, aVL направление Р зависит от положения сердца в грудной клетке. Амплитуда зубца Р может колебаться в пределах от 0 до ±0,25 мв. Она увеличена при гипертрофии мышцы или дилятации полости предсердия, повышении давления в малом круге, влиянии экстракардиальных нервов (адренергическая реакция).
У пожилых людей и у лиц с повышенным тонусом блуждающего нерва зубец Р уплощен. Продолжительность Р составляет от 0,07 до 0,11 секунды- в среднем 0,09 секунды. При запаздывании возбуждения в правом предсердии появляется увеличенный, часто заостренный, но не уширенный зубец Р. Такой Р называют различно: Р dextrocardiale, Р dextroatriale, Р pulmonale. Мы предпочитаем термин «правопредсердный Р». Лучше всего такой правопредсердный Р выявляется в отведениях III, II, aVR, oVf, ViR, V3K, Vt. VE. Появление «правопредсердного» зубца P нередко служит признаком перегрузки правого предсердия и часто сочетается с признаками гипертрофии правого желудочка (рис. 42). При врожденных аномалиях сердца правопредсердный зубец Р часто в 2—3 раза выше обычного Р. Такой Р называют «конгениальным» (Zuckermann).
Рис. 42. Форма зубцов Р при дилятации предсердий в отведениях Vt (по Schmidt) и в II (по Winternitz).
Если происходит запаздывание возбуждения в левом предсердии, то зубец Р не только увеличен, но одновременно уширен и часто двугорбый. Такой зубец мы называем «левопредсердный Р». В качестве диагностического метода, помогающего выявлению электрокардиографических признаков дилятации предсердия, Macruz (1958) рекомендует вычислять отношение между продолжительностью зубца Р и длительностью предсердного сегмента Р(к) Q. В норме он составляет от 1,0 до 1,6. При дилятации правого предсердия этот показатель меньше, а при дилятации левого предсердия показатель больше 1,6.
В пищеводных отведениях потенциалы левого предсердия выявляются лучше всего на глубине 30 — Р симулирует удлинение Р — (Q)R.
33 см от края передних зубов- в этом отведении нормальный зубец Р обнаруживает размах кверху и кинзу от нулевой линии (см. рис. 37, в). Из обычных отведений «левопредсердный Р» лучше всего выявляется в отведениях 1,2, аVl, V5_6. «Левопредсердный Р» — признак растяжения левого предсердия и нередко предвестник мерцания предсердий. Уширение зубца
Волна Тр (раньше обозначалась Та) отображает процессы восстановления предсердий. В противоположность желудочкам волна восстановления предсердий как и в изолированной мышечной полоске (см. рис. 31А) начинается там же, где и волна возбуждения предсердий, но с обратной полярностью. В связи с этим волна Тр направлена в сторону, противоположную зубцу Р. Как мы уже отмечали, восстановление миокарда предсердий происходит во время возбуждения желудочков- благодаря этому волна Тр обычно не выявляется.
Так как волна Тр обычно скрыта, то смещение книзу дистальной части предсердного сегмента Р{к) — Q, особенно в отведениях III и aVp, влечет за собой также опущение сегмента 5 — Т. Такое нарушение фазы реполяризации предсердий и желудочков, наблюдаемое при тахикардии, иногда ошибочно принимается за признак гипоксии миокарда. Если же волна Тр направлена в ту же сторону, что и зубец Р, и приподнята над нулевой линией, то при клинической картине инфаркта миокарда можно думать о вовлечении в процесс правого предсердия (инфаркт или перикардит). Патология предсердия хорошо выявляется в пищеводном отведении (В. И. Маслюк, 1957- А. П. Матусова, 1958).
Интервал Р — (Q)R включает 5 отрезков времени: I) время, необходимое для прохождения импульса от синусного узла до предсердий- 2) время, в течение которого происходит возбуждение предсердий- 3) время, необходимое для достижения порога проводящей способности относительно инертного атриовентрикулярного узла- 4) время, необходимое для проведения импульса от узла Тавара до пучка Гиса- 5) время, необходимое для возбуждения ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Так как в течение всего интервала Р — (Q)R отсутствуют токи действия желудочков, то на электрокардиограмме регистрируется нулевая линия от конца Р до начала (Q)R. Дистальная часть сегмента опускается с появлением волны Та. В нулевой точке Р(к)—
Q(c) (см. рис. 23 а, 30а) начинается и заканчивается вращение векторной петли QRS. Интервал Р — (Q)R варьирует в зависимости от возраста и особенно от частоты ритма. Чем чаще ритм сердца, тем этот интервал короче (см. табл.). В норме величина его у взрослых не превышает 0,20 секунды.
Удлинение Р — (Q)R свыше 0,21 секунды обозначают как замедление атриовентрикулярной проводимости, что нередко вызывается повышением тонуса блуждающего нерва. Для подтверждения функциональной природы удлинения сегмента требуется проведение функциональной пробы с атропином (см. гл. 21). Особое значение имеет удлиненный интервал Р — Q(R) при ревматизме. При частоте ритма 90 в минуту у больных с подозрением на ревматизм признаком ревмокардита может считаться интервал Р — (Q)R в 0,19— 0,20 секунды. Более резкие степени удлинения Р — Q относятся к нарушению проводимости (см. гл. 10).
Укорочение Р — Q (R) до 0,12 секунды может указывать на: 1) адренергическую реакцию (см. гл. 21)- 2) гетеротопный очаг возбуждения в предсердиях (предсердные экстрасистолы или предсердная пароксизмальная тахикардия)- 3) синдром укороченной атриовентрикулярной и удлиненной внутрижелудочковой проводимости, так называемый синдром WPW (см. гл. 11).
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЧАСТЬ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Распространение возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса, правой и левой ножке и волокнам Пуркинье не отражается на электрокардиограмме. Только тогда, когда возбуждение охватывает субэндокардиальные мышечные зоны, возникает комплекс QRS в результате распространения импульса от эндо- к эпикарду желудочков. Комплекс QRS начинается от нулевой точки Р(к) — Q(c), откуда берет начало и где заканчивается вращение векторных петель Р, QRS и Т (см. рис. 22, 23, 24).
Рис. 43. Пять примеров пространственного направления начального (септаль- иого) вектора 0,02 секунды, и отображение их на электрокардиограмме.
1 — вправо и кзади- 2 — влево и кзади- 3 — влево и кпереди- 4 — вправо и кпереди- 5 — вправо, кверху и кпереди и их соответственные отражения в скалярной электрокардиограмме.
Зубец Q. Первым колебанием комплекса является книзу направленный небольшой зубец Q, который отображает момент возбуждения межжелудочковой перегородки (см. рис. 22, 23, 26). Этот зубец является факультативным: примерно в 25% нормальных электрокардиограмм он отсутствует в I, II и Ш отведении.
Как мы уже отмечали, появление любого зубца зависит от взаимовлияния потенциалов многочисленных мышечных волокон, имеющих в отдельных группах различное направление. В связи с этим потенциалы одних групп волокон суммируются, а в других группах канцеллируют.
Таким образом, в результате взаимовлияния всех потенциалов начальный септальный вектор 0,02 секунды комплекса QRS может иметь направление (рис. 43) либо вправо и кзади (1), либо влево и кзади (2), либо влево и кпереди (3), либо вправо и кпереди (4), либо вправо, кверху и кпереди (5).
Направление септального вектора вправо, кпереди и слегка кверху показано на примере электровекторкардиограммы больного 24 лет со здоровым сердцем (рис. 44). Помимо направления, следует учитывать продолжительность и амплитуду септального вектора. Важное значение имеет теоретическое положение, что каждое волокно образует диполь в тот отрезок времени.
в течение которого продолжается его электрическая активность. Следовательно, чем дольше продолжается деполяризация мышечного волокна, тем больше продолжительность моментного вектора (Schaefer, 1962). Выше мы показали, что амплитуда зубцов зависит от направления моментного вектора по отношению к оси отведения. Если положение межжелудочковой перегородки параллельно оси отведения, то амплитуда зубца Q будет максимальной, если же ось перегородки перпендикулярна оси отведения, то амплитуда зубца Q будет равна нулю, другими словами, зубец Q в данном отведении не обнаруживается. Отрицательный баланс потенциалов, вызывающих начальную негативность комплекса QRS, помимо физиологических причин, зависит от двух факторов: I) запаздывания возбуждения в соответствующем желудочке в связи с анатомическими изменениями рабочей мускулатуры (гипертрофия) и анатомическими либо функциональными изменениями проводниковой системы (блокада ножки)- 2) количественного уменьшения ЭДС сердца вследствие выпадения локальных потенциалов на почве анатомического повреждения мышечной ткани (разрушение ткани миокарда при инфаркте, остром миокардите, проникающих ранениях миокарда, абсцессе миокарда, первичной или метастатической опухоли миокарда).
Нормальным, или физиологическим, считается такой зубец Q, амплитуда которого не более 0,3 мв (или не более 1/3 следующего за ним зубца R и продолжительность не более 0,03 секунды. В отведении aV комплекс Qr(QS) считается нормальным. Комплекс QS в отведении aVL является нормой при вертикальном положении и патологическим признаком при горизонтальном положении сердца, так как ои не может быть вызван поворотом сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (влево). В таких случаях можно предположить высокорасположенный инфаркт боковой стенки левого желудочка. Это подтверждается сочетанием QS с отрицательным зубцом Т и положительным зубцом Р в отведениях от более высокого межреберья.
Физиологический Q (QS) в aVp появляется при повороте верхушки сердца кпереди- при этом атриовентрикулярная борозда обращена к электроду ноги. В таких случаях опущение диафрагмы при глубоком вдохе уменьшает амплитуду зубца Q. Такой «позиционный» Q(QS) в aVF, наблюдающийся у ожиревших, беременных, больных с асцитом, исчезает после исхудания, родов, рассасывания асцита. Мы наблюдали QS в отведении aVp у больных с грыжей диафрагмально-пищеводного отверстия.
Поворот верхушки сердца кпереди вызывает иногда появление зубцов Oi-11-iii малой амплитуды (см. рис. 44). При вертикальном, а чаще промежуточном положении сердца начальный септальный вектор оказывает одинаковое влияние на электроды правой и левой руки, поэтому могут наблюдаться идентичные комплексы QS (Qr) в aVn и aVL.
В правых грудных отведениях (1Л,2,з.) зубец Q в норме всегда отсутствует- он может быть в отведениях V4.5.6 параллельно 1 отведению. В отведениях Vg.9 зубец Q не более 0,2 мв и не шире 0,03 секунды- здесь он представляет собой зеркальное отображение зубца Гу1>2 (см. рис. 40, 41).
Запаздывание возбуждения вследствие гипертрофии, д и л я- т а ц и и или изменения положения сердца также вызывает появление углубленного Q, но нормальной продолжительности. Преобладание левого желудочка (гипертрофия, дилятация), сочетающееся с поворотом сердца против часовой стрелки, приводит к наибольшему прилеганию левого желудочка кпереди (Г. Я. Дехтярь и И. А. Перцов). Благодаря этому появляется углубленный Q в отведении l,aVL , (см. рис. 28. в). Если имеется поворот сердца по часовой стрелке и правый желудочек занимает большую площадь прилегания кпереди, то появляется углубленный Q2-3(см. рис. 28, б). Такой же углубленный, но не уширенныйвстречается как нормальный вариант у детей.
Комплекс QS в I отведении может быть признаком врожденной декстрокардии, если зубцы Р и Т также направлены книзу, а в отведении aVR все элементы электрокардиограммы представляют зеркальное отображение нормальных. Комплекс QS относится к нормальной вариации, если амплитуда зубца R возрастает справа налево. При отсутствии этого признака комплекс QS может указывать на наличие очаговых изменений в переднесептальной области, если имеется одновременно подъем Т с отрицательными Т в V1_2.
Зубец R. Восходящее колено зубца R, или центробежный отрезок петли QRS, следующий за септальным вектором, регистрируется в момент охвата возбуждением субэндокардиальной области верхушки сердца и в момент распространения возбуждения по направлению к эпикарду. Этот моментный вектор имеет направление влево, книзу и слегка кпереди (см. рис. 22, 28).
Нисходящее колено зубца R, или центростремительный средний отрезок петли QRS, соответствует моменту распространения возбуждения от эндокарда сквозь толщу правого до эпикарда левого желудочка. Этот вектор направлен вправо, слегка кверху и кзади (см. рис. 22). Границей между обоими коленами зубца R является «верхняя точка перегиба R»(Intrinsicoid), клиническое значение которой мы разберем ниже.
Зубец R отражает потенциал активной мышечной ткани желудочка (Nahum, 1941). Амплитуда R зависит от величины мышечной массы соответствующего желудочка, поворота сердца вокруг продольной и переднезадней оси, расстояния от электрода до источника токов действия сердца и от электропроводности тканей.
Зубец R имеет высокий вольтаж ив I, 2и III отведении у худых людей высокого роста, у людей со впалой грудной клеткой, у детей. Амплитуда зубца R варьирует от 0,1 до 2,65 мв, постепенно несколько уменьшается вследствие удаления от источника потенциалов. В отведении зубец R меньше 1/4 зубца S- в отведении Vs отношение R/S равно почти 1- в отведении 5 зубец R больше 5 в 4 раза. Максимальная продолжительность интервала QRS от начала Q или (при отсутствии Q) от начала подъема R до его вершины — так называемое «внутреннее колебание», или «Intrinsicoid» (см. ниже), в отведении Ул (Jv2) не более 0,03 секунды, а в У€(/ у6) не более 0,045 секунды. Мелкие зазубрины, утолщения, т. е. задержка на пути движения импульса (не следует путать с наводимыми токами), могут и не иметь клинического значения, особенно если они кратковременные. Зазубренность у вершины и у наиболее глубокой точки зубца в отведении ненормальный признак.
Увеличение электродвижущей силы сердца сопровождается увеличением амплитуды зубца R. Schaefer (1951) установил, что увеличение диаметра волокна с 15 до 23 р. удваивает разность потенциалов. При гипертрофии миокарда левого желудочка увеличена также ЭДС межжелудочковой перегородки. Поэтому в 1,2 и левых грудных отведениях наряду с высоким R увеличена также амплитуда зубца Q. Наоборот, уменьшение ЭДС сердца приводит к резкому снижению зубца R. Патологическим признаком поражения миокарда является уменьшение амплитуды зубца R ниже 0,6 мв в стандартных и грудных отведениях. ЭДС сердца может уменьшиться, если мышечный участок теряет способность к образованию потенциала, например при инфаркте сердца. В участке миокарда, все мышечные элементы которого некротизированы, регистрируется комплекс QS` сохранности в пораженном участке части мышечных элементов зубец R резко уменьшен.
Нарушение нормальной проводимости сократительного миокарда (фиброз, миокардит, бурая атрофия, жировая инфильтрация) приводит к снижению вольтажа зубцов. Последний признак появляется и при наличии плохо проводящей среды между сердцем и электродом (эмфизематозное легкое, пневмоторакс, жидкость в полости плевры нлн перикарда, толстая жировая клетчатка, сухая кожа, отеки, анасарка).
Влияние ЭДС противоположного желудочка приводит нередко к изменению вольтажа зубца R. Амплитуда его обычно снижается при гипертонической болезни в период вторичной гипертрофии и дилятации правого желудочка. Наоборот, уменьшение ЭДС противоположного желудочка может привести к увеличению вольтажа зубца. Это наблюдается при инфаркте задней стенки (базального отдела) левого желудочка: освобожденная от влияния задней стенки передняя стенка получает преимущественное отражение. Поэтому при инфаркте заднебазальной стенки в правых грудных отведениях нередко появляются высокие зубцы R и Т при опущенном сегменте Т. Другим примером служит врожденная атрезия трехстворчатого клапана. В этих случаях вследствие почти нулевой ЭДС правого желудочка выявляется высокая амплитуда R в отведениях от эпикарда левого желудочка.
При выпадении вектора R в связи с инфарктом или травмой сердца комплекс QRS формируется преимущественно электрическими силами, имеющими направление, противоположное вектору R, а именно вектором Q. Это отображается резким уменьшением зубца R или его исчезновением с появлением комплекса QS. Если вместо нормального увеличения R справа налево в грудных отведениях отмечается снижение амплитуды jR, то это подозрительно на инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка.
Если в отведениях V2 или V3 меньше, то это имеет такое же диагностическое значение, как и патологический зубец Q. Исчезновение R в отведениях V встречается, кроме полной блокады левой ножки и переднесептального инфаркта, также и у больных с большими размерами сердца при комбинированном митрально-аортальном пороке.
Зубец S. Моментный вектор зубца 5 возникает не всегда. Как показано на рис. 44, конечный отрезок комплекса QRS появляется в тех случаях, когда центростремительный отрезок петли QRS при своем вращении проходит через нулевую линию (см. рис. 44) и возвращается в нулевую точку, занимая соответствующие квадранты плоскости координатной системы. От величины конечного вектора QRS зависит появление зубца 5 и его амплитуда. В свою очередь появление зубца 5 обусловлено положением сердца в грудной клетке. Как показано иа рис. 28, а, в промежуточном положении сердца на электрокардиограмме появляется небольшой зубец 5 в III отведении. Чем больше сердце повернуто вправо, тем глубже 5 в I отведении- наоборот, чем больше оио повернуто влево, тем глубже зубец 5 в III отведении. Характер зубца 5 в отведениях aVL и aVF аналогичен зубцу в III отведении (соответственно). В грудных отведениях зубец в противоположность зубцу R уменьшается в отведениях справа налево. В отведении V зубец часто отсутствует- его появление в отведении V указывает на поворот сердца вокруг передне- задней оси по часовой стрелке. Глубокий зубец в левых грудных отведениях часто в сочетании с комплексом QS или QR в правых грудных отведениях указывает на резкую гипертрофию правого желудочка.
Синдром учитываемый при отсутствии зубца в I отведении, указывает на то, что результирующий вектор QRS направлен кверху почти перпендикулярно I отведению (отсюда малый г и глубокий S). Ось QRS размещена под углом от —30° до —90°. Появление такого синдрома дает основание считать, что поворот оси QRS возник вследствие потери потенциалов верхушки и переднебоковой стенки за счет преобладания потенциалов.
Синдром обозначается, когда 5 равен или больше R на 25% в ], II и III отведении и имеется сниженный вольтаж зубцов. При этом нередко увеличен R VR и имеется в отведениях , что указывает на поворот горизонтального вектор a против часовой стрелки (как и в норме), а конечного центростремительного отрезка вектора QRS кпереди (R1V1) и вправо (Я5у6). Если же конечный центростремительный отрезок обращен кзади, то в отведении V появляется зубец 5. Ось QRS расположена между —90° и —140°. Этот синдром иногда встречается в норме у физически слабо развитых молодых людей с капельным сердцем и вызывается физиологической задержкой деполяризации правого желудочка или основания левого желудочка (Shaeffer). Такой синдром находили при деформации грудной клетки или после торакопластики, при бронхиальной астме и туберкулезе легких, хроническом легочном сердце, врожденных аномалиях сердца с гипертрофией обоих желудочков. Он наблюдается также при инфарктах переднебоковой стенки, осложненных блокадой правой ножки.
Такой тип электрокардиограммы, называемый сагиттальным, образуется при повороте верхушки кзади от фронтальной плоскости. Благодаря этому наибольшая проекция вектора QRS образуется в отведении тогда как в отведениях от фронтальной плоскости появляются небольшие комплексы.
Если при таком синдроме интервал QRS больше 0,12 секунды, то клинически определяется гипертрофия левого желудочка, часто сочетающаяся с внутрижелудочковой блокадой (Grant). Данный синдром не всегда можно отличать от блокады правой ножки, так как терминальный вектор в обоих случаях отклоняется вправо , кверху и кпереди. При этом синдроме имеется небольшой вектор QRS, так как колебание потенциалов происходит преимущественно в сагиттальной плоскости. У взрослого этот синдром может указывать на объемную перегрузку правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки). Внезапное появление синдрома в сочетании с отрицательными Т в правых грудных отведениях с опущением Т в тех же отведениях подозрительно на острую легочную эмболию.
Переходная, или промежуточная, зона (RS). Переходной зоной называется та позиция грудного электрода, при которой электрод испытывает равное влияние правожелудочковых и левожелудочковых потенциалов (см. рис. 34.В). Переходная зона распознается на основании появления эквифазного комплекса QRS (RS) в соответствующем грудном отведении. В той позиции, где появился эквифазный QRS, разность потенциалов равна нулю, поэтому переходную зону называют также изопотенциальной, или нулевой. Обычно переходная зона выявляется в области проекции межжелудочковой перегородки на переднюю грудную стенку. По переходной зоне судят о степени поворота сердца вокруг продольной оси. Обычно переходная зона находится между V2 и У4, если сердце занимает промежуточное положение в грудной клетке (рис. 45, о). 
Рис. 45. Локализация переходной зоны (RS) в зависимости от положения сердца в грудной клетке (знак +)- а — в V, при промежуточном положении- 6 — в Vt при вертикальном положении (с поворотом QRS по часовой стрелке)- е — в V3 при горизонтальном положении (с поворотом оси QRS против часовой стрелки)
При повороте сердца по часовой стрелке (вправо) или при гипертрофии правого желудочка переходная зона смещается влево, т. е. эквифазный RS виден V (рис. 45, б). При повороте сердца против часовой стрелки или при гипертрофии левого желудочка эквифазный.
RS смещен вправо, т. е. появляется в V2 (рис 45, в). Формирование переходной зоны от правожелудочковых к левожелудочковым отведениям происходит либо постепенно (рис. 46), либо внезапно (рис. 47), либо посредством низковольтного или расщепленного QRS, появление которого в таких случаях не имеет клинического значения. Некоторые авторы считают, однако, что появление необычной формы QRS в отведении от переходной зоны указывает на поражение миокарда. Наши наблюдения не подтверждают этого мнения— изолированные изменения электрокардиограммы в отведении от переходной зоны имеют малое или совсем не имеют клинического значения. Это касается также зубца Q от переходной зоны, который нельзя принимать за признак инфаркта миокарда. Однако если изменения QRS в переходной зоне сочетаются с другими изменениями, то они подкрепляют диагностическое значение основных признаков.
Сегмент 5—Т. С возвращением векторной петли QRS в исходную нулевую точку заканчивается фаза распространения возбуждения в желудочках. На электрокардиограмме этому моменту соответствует точка соединения зубца S с нулевой линией, обозначаемая RS—Т(с) (см. рис. 30, 32). Если RS—Т(с) находится на уровне Р(к)—Q(c) или на 0,5 мв над или под нулевой точкой, то петля QRS «замкнута» (см. рис. 22)- при большей разности уровней петля остается «открытой» (см. рис. 236). Через обе нулевые точки, в момент регистрации которых разность потенциалов равна нулю, проходит а изоэлектрическая, или нулевая, линия, от которой производится отсчет амплитуды зубца или уровня сегментов. Иногда нулевая линия обнаруживает колебания: при форсированном дыхании, одышке, патологическом типе дыхания.
Рис. 48. Электрокардиограммы после физической нагрузки у больного П.,
43 лет, со здоровой сердечно-сосудистой системой, но с детренированным сердцем.
о — исходная электрокардиограмма (до нагрузки) без изменений- R—Ц~- 1 секунде- 6 — после подъема на 2 марша лестницы- R—Д=0,8 секунды, увеличение
При этом нередко происходят колебания уровня сегмента Р —Q или S—Т, однако положение нулевых точек остается строго фиксированным, если отсутствует первичное или вторичное нарушение фазы реполяризации. Обычно колебания нулевой линии устанавливаются по диастолическому интервалу Т—Р, а колебание нулевой точки RS—Т(с) — по степени отклонения от нулевого потенциала, т. е. от точки. В норме обе нулевые точки и интервал Т—Р лежат в одной горизонтальной плоскости. Так как фаза восстановления миокарда продолжается значительно дольше, чем фаза возбуждения, то она легко подвержена различным нарушениям вследствие влияния гемодинамических, биохимических и физических факторов. Поэтому изменения сегмента S—Т наблюдаются не только при анатомических изменениях в миокарде или при нарушениях обмена, но и при воздействии различных экстракардиальных факторов [вегетативные нарушения, психические аффекты, прием пищи, богатой углеводами, питье ледяной воды (Wilson, Finch), нарушение баланса электролитов, дефицит гормонов, витаминов и др.]. У здоровых людей наблюдаются суточные колебания S—Т и Т (физиологический вариант нормы). Конфигурация сегмента S—Т играет важнейшую роль в клинической интерпретации электрокардиограммы. Нередко варианты нормального сегмента S—Т принимают за патологический признак и благодаря этому делают ошибочные заключения (рис. 48). На рис. 49 приведены нормальные (рис. 49А) и патологические варианты (рис. 49Б—верхний ряд—подъем, нижний ряд—опущение сегмента S—Т). При оценке клинического значения сегмента S—Т приходится учитывать следующие признаки: а) у р о в е и ь S—Т по отношению к нулевой линии Т— Р или точке Р (к) —Q (с): изоэлектрический (=), приподнятый (+) или опущенный интервал S—Т(—)- б) форма S—Т: косо приподнимающаяся или опускающаяся, или же горизонтальная- приподнятая и восходящая к зубцу Т вогнутой дугой, или нисходящая к зубцу Т выпуклой дугой- в) связь с зубцом Т: незаметная или под тупым углом. В норме сегмент S—Т располагается на нулевой линии или смещен в пределах до 0,1 мв книзу и до 0,2 мв кверху, переходит незаметно в зубец Т. Форма S—Т зависит от направления зубца Т: при положительном Т сегмент S—T направляется к вершине Т вогнутой дугой, а при отрицательном Т—выпуклой дугой.
Рис. 49А. Методика оценки смещения сегмента S — Т (нормальные варианты). а — опущение S — Г под нулевую линию, вызванное опущением Р(к) — Q(c) в связи с появлением волны Тр (—)- 6 — S—Т сегмент на уровне Р(к) — Q(c), нулевая точка RS — Т{с) слегка приподнята (нормальный вариант S — Г)- в ~ S — Т и RS — Т{с) приподняты (не более 2 мм) в правых грудных отведениях (нормальный вариант)-- г — S — Т и RS — Т(с) на уровне нулевой линии- д — слегка опущенный сегмент RS — Т(с), переходящий в положительный зубец Т без сегмента RS — Т, причем угол, составленный нисходящим коленом зубца R и восходяшим коленом зубца Т менее 90°- е — закругленный сегмент S — Т на уров;
Видео: Микрофилярия в мазке крови.avi
Рис. 49Б. Методика оценки смещения сегмента S — Т (патологические признаки).
Верхний ряд — подъем .сегмента S — Т: а — слегка приподнятый, горизонтальный S` — Т, переходящий в двухфазный зубец (Т (±)- б — приподнятый и слегка вогнутый сегмент S — Т-. в — выпуклый сегмент S — Т, отходящий от RS — Т{с) на высоком уровне- г — то же, но с переходом в отрицательный зубец Т д — слегка приподнятый, закругленный S — Т. переходящий в высокий, несимметричный зубец Т. Нижний ряд — смещение книзу сегмента S — Т: е — опущенный S — Т ка уровне надира нисходящего колена высокого зубца Р (волна Тр) незаметно переходит в сниженный зубец Т (угол между нисходящим коленом ,R и зубцом Т менее 90 ): ж — опущенный S — Т горизонтальной линией переходит в двухфазные (+—) Т, угол более 90°- з — серповидный характер вогнутого и опущенного интервала S — Т (угол более 90°), переходящего в заостренный зубец Т- и — опущенный и вогнутый S — Т, переходящий в - Под тупым углом- к — напоминающий детскую каталку опущенный S — Т, косо переходящий в седловидный слегка опущенный короткий S — Т.
Сегмент S—T умеренно приподнят (до 0,2 мв) в правых грудных отведениях и в aVR и слегка (до 0,1 мв) опущен в левых грудных отведениях. В норме он почти не бывает опущенным. Более резкое отклонение от нулевой линии свидетельствует о появлении разности потенциалов в фазе реполяризации желудочков. Разность потенциалов обнаруживается: а) при подъеме S—Т над нулевой линией свыше 0,2 мв- б) при опущении S— Т ниже 0,1 мв по сравнению с нулевой точкой RS — Т (рис. 49). Высокий подъем RS—Т напоминает монофазный потенциал действия (см. рис. 10), возникающий в момент повреждения клетки игольчатым микроэлектродом (Weidmann) или при прикосновении к эпикарду желудочка инородной ткани (М. Г. Удельное). Такой потенциал известен под названием «потенциала (или тока) повреждения» и обозначает наличие разности потенциалов во время диастолы желудочков (рис. 50).
Рис. 50. Сравнение фазы реполяризации в норме (с) и при остром повреждении миокарда желудочков (б).
Подъем сегмента S—Т у здоровых людей означает, чго фаза реполяризации желудочков началась ранее обычного.
а — нормальная фаза реполяризации: нулевая точка RS — Т{с), сегмент S—Т и фаза поляризации Т — Q на одном уровне- 6 — при локальном остром повреждении левого желудочка происходит неполная поляризация в диастоле, т. е. образуется разность потенциалов между поляризованной зоной и участком, не освободившимся от деполяризации. Поскольку во время записи RS — Т{с) мембрана заряжена электроотрицательно, то электрод, обращенный к зоне повреждения, отразит негативный потенциал, т. е. во время диастолы интервал Т — О будет опущен книзу по отношению к сегменту S — Т. Под электродом, лежащим ка противоположной стороне, получается обратное изображение (из Rush тег).
В норме реполяризация начинается тотчас или через несколько сотых долей секунды после фазы деполяризации.
Преждевременно возникающая реполяризация приводит к подъему S—Т в правых {Rots- sler, I960) или в левых (Goldman, 1953) грудных отведениях и клинически представляет вариант электрокардиографической нормы. Подъем горизонтального сегмента S—Т может быть вызван и в патологических случаях преждевременной реполяризацией (под влиянием перегрузки желудочка, внутрижелудочковой блокады) или благодаря току повреждения (инфаркт миокарда).
В отношении локализации повреждения следует учесть, что в однополюсных отведениях вектор S—Т направлен к очагу повреждения. Следовательно, если он приподнят, т. е. положительный, то вектор направлен к электроду над местом повреждения. Если S—Т опущен, т. е. отрицательный, то он направлен в сторону, противоположную электроду. Это означает, что очаг повреждения расположен в субэндокардиальном мышечном слое левого желудочка. Благодаря различному характеру уровня S—Т в зависимости от локализации электрода получаются реципрокные смещения S—Т при гипоксии или инфаркте миокарда.
В оценке опущения RS—Т при коронарной недостаточности придают значение продолжительности отрезка от начала (Q) R до начала зубца Т главным образом отношению этого отрезка к испытуемому интервалу Q—Т . У людей со здоровым сердцем этот показатель меньше %, а при органическом поражении сердца—больше % (Lepesch- kin, I960). Глубину опущения определяют по методу, указанному на рис. 51.
Если нулевая точка RS—Т(с) опущена ниже уровня сегмента S—Т, то опущение S—Т вторичное, вызванное увеличенной волной Т. В этих случаях полезно проверить характер смещения сегмента S—Т в отведениях V4 или У5, где волна Тр минимальна.
По данным Prinzmetal с соавторами (1959), полученным в экспериментах с применением микроэлектродов, опущение сегмента S—Т связано с увеличением концентрации внутриклеточного калия, который в начальной стадии гипоксии усиленно поглощается миокардом вместе с глюкозой. Если промыть ишемизированный участок миокарда физиологическим раствором, то опущение сегмента S—Т исчезает. 
Рис. 51. Продолжительность опущения сегмента S — Т определяется отношением отрезка Q — Т(и), т. е. от Q до начала Т к электрической систоле Q — Т. В норме это отношение меньше ЛА. Глубина опущения определяется следующим образом. От нулевой точки Р(к) — Q(c) проводят к перпендикуляру линию, идущую параллельно нисходящему колену зубца Р. Перпендикуляр восстановлен к нулевой линии от точки RS — Т(с). Расстояние от точки пересечения обеих линий до точки RS Т(с) определяет глубину опущения.
При дальнейшем развитии ишемии клетка теряет способность поддерживать ионный градиент, и ионы калия выходят во внеклеточную среду, что отражается на электрокардиограмме подъемом сегмента S—Т. Степень смещения сегмента S—Т определяется величиной градиента кислорода между здоровым и ишемическим участком миокарда.
Зубец Т является скалярным выражением векторной петли Т (см. рис. 24). Так как в норме петля Т проходит внутри петли QRS, то обе петли имеют одинаковое направление своего вращения (конкордантны). Благодаря этому зубец Т всегда в норме положительный в отведениях. Форма зубца Т асимметричная: колебание восходящего колена более быстрое, чем нисходящего. Амплитуда зубца Т варьирует от 0,3 до I мв в стандартных отведениях.
При оценке амплитуды зубца Т необходимо учитывать наибольший зубец комплекса QRS. В норме Т в I отведении больше, чем в III отведении. Изоэлектрический, двухфазный или отрицательный Т только в III отведении при левом типе электрокардиограммы является нормальной вариацией: в отведении aVR в норме наблюдается отрицательный зубец Т- в aV отрицательный Т при вертикальном положении сердца — нормальная вариация, но его следует считать патологическим, если при горизонтальном сердце и кверху направленном комплексе QRS зубец T отрицательный. Наблюдаемый в отведениях К1_2-<з)У взрослых отрицательный Т, но не глубже 0,3 мв может быть нормальной вариацией, а у детей и подростков отрицательный Т может распространиться даже до V4 включительно. Положительный Т у грудного ребенка — патологический признак, а у взрослых — нормальная вариация. Продолжительность зубца Т от 0,1 до 0,25 секунды практически не измеряется.
Зубец Т изменяется от различных причин: локальные изменения температуры (питье ледяной воды), влияние различных лекарств, токсические агенты, ишемия, изменения pH среды, нарушение баланса электролитов, эндокринные факторы, гормональные нарушения, изменение положения тела, форма телосложения (ожирелые, худощавые), сколиозы, гипервентиляция, физическая нагрузка, курение, вегетативные влияния и многие другие.
Рис. 52. Увеличение амплитуды волны U после физической нагрузки.
Зубец Т расценивают иа основании трех признаков: амплитуды, формы и направления. По амплитуде различают: 1) высокий Т свыше 0,6 мв во II отведении и свыше I мв в К, слабо положительный, сниженный или уплощенный Т, если ни в одном из стандартных отведений Т не превышает 0,2 мв, и сглаженный Т(~), если его амплитуда равна нулю- 2) по направлению: (+Г), (—Т), двухфазный Т (+— или Т—+)- 3) по форме: нормальный Т (закругленная вершина, асимметричные колена), патологический Т [симметричные колена, двугорбый, шпилевидный или готический, т. е. узкий (не более 1/4 длины интервала Q—Т), но высокий с заостренной вершиной).
Идентичность изменений Т в соседних отведениях подкрепляет диагностическую оценку.
Клиническое значение и механизм изменений зубца Т рассматриваются в соответствующих разделах.
Большинство исследователей считает, что волна U является волной последействия. Она сопровождает зубец Т, чаще всего без предшествующего интервала, имеет форму треугольника с закругленной вершиной- наиболее отчетливо выявляется в отведениях II, aVF, V2, особенно в V3, где она направлена кверху- книзу волна U направлена в aVR. Максимальная амплитуда волны U 0,25 мв, а продолжительность — от 0,09 до 0,34 секунды в зависимости от пульса (Lepeschkin). Начало волны U совпадает с концом систолы желудочков и закрытием полулунных клапанов. Вершина волны U появляется через 0,03 секунды после второго сердечного тона и синхронна с волной U пульса яремной вены. Это говорит о том, что волна U относится к диастолической фазе желудочков. Для детального анализа волиы U требуется двойной милливольт (т. е. I мв=20 мм). Толкование волны U нередко представляет большие трудности вследствие того, что механизм ее появления пока еще недостаточно ясен.
Отсутствие волны U не имеет диагностического значения (Katz). Волна U высокой амплитуды встречается при брадикардии, тиреотоксикозе, гипертонической болезни- иногда возникает после физической нагрузки (рис. 52, б), инъекции адреналина и после высокой амплитуды QRS.
Увеличение волны U отмечают при коронарных нарушениях (Е. А. Александрова и Е. Л. Килинский, 1961).
Рис. 53 А. Методика измерения интервала «внутреннего» колебания (Intrin- sicoid).
Стрелка вверх указывает начало возбуждения подлежащей мышцы- о — в Ve- б — в Vi, в — в Vt при блокаде правой ножки- г — в I`, при блокаде левой ножки. Время от верхней точки поворота (стрелка вниз) до нулевой точки — интервал «внешнего» колебания (Ext г In sicoid).
Отрицательная волна U встречается при коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, перегрузке правого или левого желудочка и при гипокалиемии. При наслоении волны U на зубец Т их иногда трудно различать в грудных отведениях. Это удается при синхронной регистрации электрокардиограммы и фоиокардиограммы. При этом видно, что зубец Т относится к систоле и его вершина возникает до второго сердечного тона, а волна U относится к диастоле (см. рис. 32) и ее вершина видна после второго сердечного тона. При цереброваскулярных инсультах зубец Т часто слит с волной U (Burch, Myers, Abildsow). При гипертрофии левого желудочка волна U отрицательная в отведениях I, aVL и имеет наиболее высокую амплитуду в отведении V2- При гипертрофии правого желудочка наблюдаются отрицательные U в отведениях П1, aVp и Vv Глубокую отрицательную волну U мы наблюдали при ишемии миокарда.
Интервал «внутреннего колебания» (так называемый Int- rinsicoid) (Wilson, Barker)] является одним из важных элементов электрокардиографической диагностики. Lewis (1925), измеряя этот интервал, показал, что он характеризует время распространения импульса от эндокарда до эпикардиального участка под электродом.
Диагностическое значение этого интервала, поколебавшееся было в связи с предположением о несостоятельности теории отражения на электрокардиограмме «локального» потенциала, за последнее время получило новое подтверждение (Dower, 1963).
Рис. 53 Б. Векторный механизм интервала внутреннего колебания (JVe). ОЕ — начальная половина (0,04 секунды) вектора QRS- ЕО — конечная половина (0,04 секунды) QRS. Прерывистая линия со стрелкой — ось отведения Ve.
Изменение длительности «внутреннего колебания» или «местной электронегативности» («/) является одним из электрокардиографических симптомов гипертрофии желудочка и измеряется в отведениях Vx и Vt. Восходящее колено зубца RVt соответствует отрезку петли QRS, направленному кпереди и влево. С момента Ё горизонтальная петля вектора QRS отклоняется кзади, что отображается на электрокардиограмме нисходящим коленом зубца R, Это дало основание для обозначения вершины зубца R в указанных отведениях «верхней точкой поворота» (Gillman). Мы обозначаем интервал буквой J (рис. 53А. рис. 53Б).
Чем толще мышца, тем, следовательно, дольше путь распространения импульса от эндокарда к эпикарду и тем длиннее интервал J. Измеряя интервал JVl, получают некоторое представление о толщине мышцы правого желудочка. Интервал JVe отражает толщину мышцы левого желудочка. Максимальный интервал в норме для правого желудочка JVt = 0,03 секунды, а для левого желудочка Jve=0,045 секунды. Разность между JVt и Jv, служит показателем гипертрофии желудочка. Отрицательная величина этой разности указывает на гипертрофию правого желудочка, а положительная— на гипертрофию левого. Более точные данные получаются при синхронной регистрации электрокардиограммы от двух грудных отведений (V1 и V6) двухканальным аппаратом, как это показали Doll, Klepzig, Reindell (1954).
