Теория дифференциальной кривой - электрокардиографическая диагностика
Видео: УПЭЛ. ЭЭГ-видео мониторинг и задержки речевого развития у детей
Из теорий, объясняющих биологические основы формирования электрограммы, следует остановиться на так называемой теории дифференциальной кривой. Представление об электрокардиограмме как результате алгебраического сложения двух монофазных кривых, зарегистрированных от двух участков сердца при их возбуждении, получило свое развитие в классических работах А. Ф. Самойлова (1908, 1910, 1914). А. Ф. Самойлов показал, что монофазная электрокардиограмма (например, при остром инфаркте миокарда) характеризует не деформацию тока действия, вызванную повреждением, а биоэлектрическую активность интактного миокарда. В норме асинхронность процессов деполяризации в различных областях сердца служит причиной возникновения комплекса QRS, а асинхронность процессов реполяризации приводит к появлению зубца Т. В зависимости от степени запаздывания деполяризации изменяются форма, направление и амплитуда комплекса QRS, а запаздывание или опережение процесса реполяризации изменяет направление зубца Т. А. Ф. Самойлов, Bayliss, Starling, de Воег и др. в опытах с изолированным сердцем лягушки показали, что обычная двухфазная электрограмма возникает в результате интерференции двух монофазных кривых — от верхушки и основания (рис. 17).
Рис. 16Б. Графическое объяснение механизма возникновения зубцов начальной части желудочков комплекса в отведении V1 и V5 концепцией «телесного угла».
В начале процесса деполяризации желудочков левая часть перегородки электроотрицательна, а правая электроположительна. Поэтому в точках наблюдения V, и V, стрелки гальванометров Г и Г` дают противоположно направленные, но одинаковой амплитуды начальные колебания. Справа «телесный угол» (V,) имеет положительное значение (к электроду направлены положительные заряды) и поэтому в норме в отведении V, первый зубец желудочкового комплекса положительный- слева «телесный угол» имеет отрицательное значение и поэтому тот же зубец в V, направлен книзу.
Рис. 17. Графическое объяснение механизма возникновения зубцов электрокардиограммы с помощью теории дифференциальной кривой (/ — монофазная кривая основания- 2 — монофазная кривая верхушки- 0,02 — время запаздывания возбуждения верхушки). а — схема опыта А. Ф. Самойлова — отведение биотоков двумя гальванометрами (Г, и /2), одномоментно от основания и верхушки изолированного сердца лягушки- б — в зависимости от запаздывания моно- фазной кривой верхушки возникает зубец J?. а в зависимости от более продолжительного периода деполяризации основания появляется положительный зубец Т.
В. Ф. Зеленин, Hoffman, Nicolai рассматривают электрограмму как алгебраическую сумму потенциалов, исходящих из правого и левого сердца. К такому же заключению пришли Lewis (1910), Schiitz (1936) и др.
Новые доказательства в пользу этой теории приведены М. Г. Удельновым (1955). Прикладывая к верхушке интактного сердца лягушки кусочек некротической ткани, он получал монофазную кривую, характерную для очага острого повреждения. При удалении этой ткани возникала обычная электрограмма. Из этих опытов (Э. Л. Кянджунцева и М. Г. Удельнов) сделаны выводы, что монофазная кривая, образующаяся при инфаркте миокарда, отражает основную форму биоэлектрической активности зоны возбуждения.
А. П. Федорова (1963), повторившая опыт М. Г. Удельнова на трабекуле предсердия лягушки, полагает, что влияние некротизированной ткани на здоровую мышцу вызывается действием ионов калия.
Против теории дифференциальной кривой были сделаны возражения. Schaefer, Trautwein (1949), Lepeschkin (1947) указывали, что хотя электрокардиограмма, отведенная от участков, достаточно удаленных от сердца, и отражает суммированную разность потенциалов от двух точек электрического поля, однако не доказано, что изменение потенциалов каждой точки электрического поля в отдельности имеет монофазную форму. Слабой стороной теории дифференциальной кривой является, по мнению Jouve с соавторами (1953), то обстоятельство, что колебания потенциалов рассматриваются как явления электростатические, благодаря чему исключается векторный анализ кривой.
Наконец, наиболее существенным возражением против теории дифференциальной кривой является, по мнению Meyer и Herr (1938), тот факт, что у человека от интактного миокарда еще ни разу не удалось получить моно- фазный тип кривой при непосредственном, периферическом и даже при отведении от полости желудочка. Несмотря на эти возражения, в последние годы все больше приводится доказательств в пользу того, что монофазная кривая ие является выражением потенциала только поврежденной ткани.
Как мы покажем далее, ряд клинических феноменов свидетельствует в пользу положения М. Г. Удельнова.
Выводы из теоретических данных о происхождении элементов электрокардиограммы имеют большое значение для клинической электрокардиографии. Сущность их в конечном счете сводится к тому, что на основании электрокардиограммы можно судить о том, как осуществляются в пространстве и времени процессы электрической активности в миокарде предсердий и желудочков. Мы знаем, что электрическая активность мышечной клетки в основном зависит от трансмембранного диффузионного потенциала калия и натрия и что между электрофизиологическими, биохимическими и механическими процессами в миокарде существует тесная связь. Нередко удается установить зависимость нарушений процесса деполяризации или реполяризации от изменений электролитического баланса. Таким образом, теоретические данные электрокардиографии часто приводят не только к распознаванию причины нарушений процессов активности миокарда, но и к патогенетической терапии этих нарушений. Примерами могут служить лечение интоксикации наперстянкой введением раствора калия, терапия гиперкалиемии при почечной уремии введением антагонистов калия (физиологический раствор, хлористый кальций) и т. п. Вместе с тем следует подчеркнуть, что теоретические данные, в большинстве случаев основанные на экспериментах на животных и на моделях туловища с гомогенной средой, в центре которой расположен заранее известный диполь, не могут быть полностью применимы к клиническим условиям. По этой причине нельзя идентифицировать электрограмму с электрокардиограммой, электрокардиограмму острого инфаркта у человека с электрокардиограммой, полученной при перевязке коронарной артерии у животного и т. п. Равным образом не всегда целесообразно применение в клинической электрокардиографии терминов, взятых из арсенала электрофизиологии. Биоэлектрическая характеристика изолированного участка мышцы, от которого отведены биотоки микроэлектродами, не отражает полностью те биоэлектрические процессы, которые спонтанно происходят в интактном организме. Несмотря на недостаточное знание пространственной физико-химической структуры клетки, ее мембраны, цитоплазмы, ядра, те данные, которые получены с помощью микроэлектрода, принимаются как основа для толкования электрокардиограммы.
Хотя многие ранее непонятные электрокардиографические синдромы получили уже свое объяснение, все же по многим теоретическим вопросам электрокардиографии пока не достигнуто единого мнения, и немало проблем ждет своего разрешения. В настоящее время наиболее общепринятой теоретической основой электрокардиографии является векторная концепция, сущность которой мы рассмотрим в следующей главе.
