Оборудование - аритмии сердца (2)
Полный набор оборудования для катетеризации является необходимым условием проведения ЭФИ. Лаборатория катетеризации должна быть приспособлена для электрофизиологического тестирования и оборудована всем необходимым — специальными катетерами, усилителями, регистрирующими устройствами и стимуляторами. Внутриполостную электрическую активность лучше всего регистрировать при помощи платиновых кольцевых электродов, вставленных в плетеные дакроновые катетеры. Такая конструкция обеспечивает хорошее управление катетером при его продвижении- вместе с тем она обладает достаточной гибкостью, что позволяет изгибать и сворачивать в кольцо концевую часть катетера внутри сосудов с целью точного позиционирования. Выбор размера катетера определяется главным образом калибром сосуда. У взрослых обычно используются катетеры типа F-6. Катетеры меньших размеров обладают большей гибкостью, но меньшей возможностью управления и манипулирования. Большие катетеры обычно содержат больше электродов или имеют внутренний канал, легче управляются при продвижении, но они менее гибкие, что повышает риск перфорации сосуда. Внутрисердечная электрическая активность обычно регистрируется в биполярном отведении для оценки локальных событий. Для этого в катетере должно быть как минимум два кольцевых электрода. Промышленно изготовляемые катетеры имеют 2 (двухполюсные), 3 (трехполюсные), 4 (четырехполюсные) или 6 (шестиполюсные) электродов, расположенных на расстоянии 0,5- 1 или 2,5 см друг от друга. Близко расположенные электроды позволяют регистрировать электрическую активность на небольших участках эндокарда. Для проведения точного картирования расстояния между электродами не должны превышать 1 см.
Выбор катетера определяется конкретной задачей. Для внутриполостной регистрации используются биполярные катетеры с межэлектродным расстоянием 1 см. Для одновременной стимуляции (два электрода) и регистрации (два электрода) необходим четырехполюсный катетер. Для регистрации потенциалов пучка Гиса обычно используется биполярный катетер. Однако продолжительная регистрация Гис-потенциалов иногда не удается в связи с нестабильностью положения катетера. В таких случаях трех- или четырехполюсный катетер способен обеспечить более стабильное положение- для регистрации Гис-потенциала используется одна из возможных комбинаций электродов. В некоторых клинических ситуациях применяются катетеры особой конструкции. В нашей клинике при исследовании коронарного синуса используется гибкий шестиполюсный полостной катетер типа F-7. Изменяемость формы катетера облегчает его введение в коронарный синус (рис. 5.1 и 5.2).
После установки катетера его электроды подсоединяются к соответствующим усилителям и регистрирующим устройствам. Соединительные кабели должны быть экранированы для минимизации посторонних электрических шумов. Источниками сетевой наводки могут стать флюороскопические приборы, бестеневые хирургические лампы и сами регистрирующие устройства. Кабельные соединения должны быть как можно короче, чтобы уменьшить искажения регистрируемых сигналов- токи утечки минимизируются для предупреждения нежелательной аритмии. Перед началом длительной регистрации внутрисердечные электрические сигналы усиливают и фильтруют. Предсердные и желудочковые электрограммы имеют амплитуду больше 1 мВ. Потенциалы пучка Гиса имеют меньшую амплитуду, поэтому для их адекватной визуализации требуется чувствительность 0,1—0,2 мВ. Эндокардиальные электрограммы получают прежде всего с целью определения времени локальных событий. Это требует воспроизведения локального фронта деполяризующих волн. Анализ морфологии волн имеет меньшее значение. При обычной поверхностной электрокардиографии, напротив, требуется точное воспроизведение морфологии зубцов. Сегменты ST и такой феномен реполяризации, как зубец Т, отражают «медленные события», поэтому при получении диагностической электрокардиограммы используются усилители с полосой пропускания 0,5—100 Гц. Для устранения феномена реполяризации и других явлений, связанных с низкой частотой (помехи при дыхательных движениях, изменении положения тела, тремор и электрические помехи), в усилителях для записи внутрисердечных электрограмм и Гис-потенциалов предусмотрены специальные фильтры. Исключаются и крайне высокие частоты. Большинство промышленных образцов усилителей имеют полосу пропускания частот от 40 до 500 Гц.
Рис. 5.1. Положение катетеров при электрофизиологических исследованиях. Два катетера (для предсердной стимуляции и для коронарного синуса) показаны в том положении, которое они занимают при введении через вену верхней конечности либо через внутреннюю яремную или подключичную вену. Они также могут быть введены через бедренную вену. Катетер для коронарного синуса должен иметь несколько полюсов (см. рис. 5.2). При катетеризации нижнего предсердия может использоваться катетер для картирования (см. рис. 5.3). Катетер для предсердной стимуляции, введенный через бедренную вену, обычно устанавливается в ушке правого предсердия. Для исследования пучка Гиса может применяться четырехполюсный катетер, позволяющий регистрировать активность нижнепредсердной области или входного тракта правого желудочка (ПЖ).
После усиления и фильтрации электрический сигнал визуализируется на экране осциллографа и регистрируется самописцем на перфоленте. Такая перманентная регистрация может производиться непосредственно во время исследования или позже, если данные хранятся на магнитной ленте или магнитном диске. Для получения перманентной записи в различных регистрирующих устройствах используется струйная, ультрафиолетовая, тепловая или фотографическая регистрация. Хотя существующие приборы значительно различаются по стоимости и сложности манипулирования, обязательной характеристикой для любого из них должна быть частота воспроизведения более 500 Гц при скорости записи на бумаге 100—200 мм/с. Столь высокая скорость необходима для точного определения кратковременных электрических событий при разрешении 5—10 мc. Регистрирующая система должна быть многоканальной для обеспечения одновременной визуализации поверхностных и внутриполостных электрических сигналов. В идеале для детального анализа морфологии зубца Р и комплекса QRS следует использовать поверхностную ЭКГ в трех отведениях — I, aVF и V1. Для большинства электрофизиологических исследований требуется 2 или 3 внутрисердечных отведения, однако в некоторых клинических ситуациях необходимо большее число каналов. Кроме того- 1 или 2 канала следует оставить для определения гемодинамических параметров. Необходимо выделить канал и для временной оценки, если в используемой системе он не предусмотрен. В комплексных исследованиях целесообразно также иметь канал для регистрации электрических стимулов. Восьмиканальный осциллограф с самописцем обычно способен удовлетворить все эти требования.
Рис. 5.2. Ангиографический снимок, выполненный при введении контрастного вещества через катетер коронарного синуса. Катетер типа F-7 содержит три пары электродов для регистрации электрограмм в дистальном, среднем и проксимальном отделах коронарного синуса. Коронарный синус (КС) и его устье легко идентифицируются. Катетер был введен через надрез в медиальной части левой переднекубитальной вены. Дополнительные катетеры, введенные через бедренную вену, установлены в верхнем отделе правого предсердия (ВОПП), около пучка Гиса (Гис) и в области верхушки правого желудочка (ВПЖ).
Описанное выше оборудование позволяет оценить электрофизиологические параметры, регистрируемые при спонтанном ритме. Внедрение методов программируемой стимуляции расширило сферу применения данной системы регистрации. Стандартные стимуляторы (внешняя стимуляция) позволяют проводить простую инкрементную (с возрастающей частотой) стимуляцию`, достаточную для определения времени восстановления функции синусового узла, а также порогового уровня АВ-периодики Венкебаха. Современные методы электрофизиологического тестирования, включающие вызывание и прекращение аритмии, требуют более совершенных стимуляторов. В настоящее время налажен промышленный выпуск нескольких моделей стимуляторов. Их важнейшие характеристики включают следующее: 1) возможность инкрементной стимуляции с минимальной частотой менее 60 уд/мин и предельной — более 500 уд/мин- 2) наличие нескольких каналов для двухкамерной стимуляции- 3) наличие регулируемого источника постоянного тока для изменения объема тока при разных порогах стимуляции- 4) генерирование не менее трех экстрастимулов- 5) способность детектирования определенных событий на внутрисердечных электрограммах и возможность синхронизации соответствующей стимуляции. Помимо экранирования соединительного кабеля, все приборы должны быть хорошо заземлены и проверены в отношении токов утечки. Последние не должны превышать 10 мкА, что позволит минимизировать случайное возникновение потенциально летальной аритмии. Необходим также дефибриллятор, способный синхронизироваться с внутрисердечными или поверхностными ЭКГ-отведениями.
