Определение счср, стимуляция предсердий - аритмии сердца (2)
Определение собственной частоты сердечного ритма
Собственная частота сердечного ритма (СЧСР) определяется как частота спонтанной деполяризации синусового узла вне зависимости от влияния вегетативной нервной системы. Определение СЧСР имеет большое клиническое значение, так как этот параметр теоретически зависит только от собственных электрофизиологических характеристик автоматизма синусового узла. Полная вегетативная блокада может быть достигнута при использовании модифицированной схемы Jose [124—130], а именно: пропранолол (0,2 мг/кг) вводится внутривенно со скоростью 1 мг/мин- строится кривая доза — эффект для оценки реакции частоты сердечного ритма на бета-блокаду- 10 мин спустя внутривенно вводится сульфат атропина (0,04 мг/кг) в течение 2 мин. Получаемый в результате синусовый ритм носит название наблюдаемой СЧСР (СЧСРн). Используемая доза пропранолола позволяет устранить положительное бета-адренергическое влияние больших доз изопротеренола приблизительно на 20 мин. После окончания введения атропина собственная частота сердечных сокращений остается стабильной примерно в течение 30 мин [124]. Следовательно, в пределах физиологического диапазона функциональная блокада вегетативной нервной системы, по-видимому, является полной.
Метод определения собственной частоты сердечного ритма позволяет отличить больных с синдромом слабости синусового узла, вызванным дисфункцией самого узла, от больных с нарушениями вегетативной регуляции функции узла. Поскольку наблюдаемая собственная частота сердечного ритма теоретически зависит только от собственных электрофизиологических характеристик автоматической активности синусового узла, аномальная величина СЧСРн отражает отклонения в одной или нескольких из этих характеристик. И наоборот, если после вегетативной блокады частота сердечного ритма оказывается нормальной, это означает, что наиболее вероятным механизмом, ответственным за проявления дисфункции синусового узла, является расстройство вегетативной регуляции.
Нормальную-величину собственной частоты сердечного ритма можно определить с помощью предложенного Jose уравнения линейной регрессии, в котором теоретическая СЧСР (СЧСРт) связана с возрастом [124]:
СЧСРт= 118,1— (0,57 х возраст).
Для молодых людей (моложе 45 лет) 95 % достоверное ограничение для СЧСРт составляет ± 14 %, для лиц старше 45 лет оно равно ± 18 %. Если величина СЧСРн отличается от теоретической
СЧСР не более чем на 2 стандартных отклонения (SD), это свидетельствует о нормальной работе синусового узла. И наоборот, если НСЧСР оказывается выше или ниже 95 % достоверного ограничения для СЧСРт, это рассматривается как указание на нарушение собственной функции синусового узла.
Предложены также сравнительные показатели собственной функции синусового узла [125]. Отношение наблюдаемой СЧСР к нижней границе нормального диапазона теоретической СЧСР (т. е. СЧСРн/СЧСРт—2SD) количественно представляет степень целостности собственной функции синусового узла. При таком подходе отношение, равное 1 или больше, указывает на нормальное функционирование синусового узла.
Вегетативное влияние на собственные электрофизиологические характеристики синусового узла варьирует во времени в зависимости от соотношения различных внутренних и внешних стимуляторов и ингибиторов. Более того, влияние вегетативной нервной системы может либо маскировать, либо, наоборот, подчеркивать аномалии внутренних электрофизиологических свойств, внося свой вклад в сложную картину транзиторных электрокардиографических признаков синдрома слабости синусового узла. С другой стороны, как было показано, собственная частота сердечного ритма остается стабильной при повторных определениях на протяжении длительного времени.
Величина и направление влияния вегетативного тонуса в любой момент могут быть полуколичественно определены у человека с помощью метода оценки СЧСР. Приведенная ниже формула позволяет установить, какой процент частоты сердечного сокращения в покое (ЧСРП) у человека определяется положительным или отрицательным хронотропным влиянием вегетативной нервной системы на собственные электрофизиологические механизмы автоматизма синусового узла [125]:
(ЧСРП/СЧСР—1,0) х 100.
Если ЧСРП у пациента меньше его СЧСР, то получаемая величина будет отрицательной, что указывает на наличие чисто отрицательного хронотропного влияния вегетативной нервной системы. Если же ЧСРП больше СЧСР, то имеет место чисто положительное вегетативное хронотропное влияние и рассчитываемая величина положительна.
Усиленная стимуляция предсердий
Еще в 1884 г. Gaskell показал, что после окончания быстрых сердечных ритмов у черепахи восстановление спонтанной пейсмекерной активности происходит с некоторой задержкой [126]. Аналогичное поведение подчиненных водителей ритма желудочков было впоследствии подтверждено клиническими данными [127—129]. Используя эти клинические наблюдения, Lange [130] провел систематическое лабораторное исследование угнетения синусового узла при усиленной стимуляции (overdrive supression). С введе нием метода стимуляции с помощью внутривенного катетера угнетение синусового узла при высокочастотной стимуляции стало одним из основных способов оценки функции синусового узла у человека [131].
До недавнего времени угнетение пейсмекерной автоматической активности синусового узла при внутрипредсердной усиленной стимуляции рассматривалось как феномен, имеющий определенную ценность при выявлении скрытых нарушений функции синусового узла у больных с синдромом слабого синуса [132—134]. Однако последние данные показывают, что это явление может дать важную информацию для установления фундаментальных электрофизиологических особенностей пейсмекерного автоматизма как такового.
Кратковременная остановка спонтанной активности синусового узла четко следует за прекращением усиленной стимуляции предсердий как явный физиологический феномен. У больных с нарушением функции синусового узла периоды остановки синусовой активности, как правило, более продолжительны, чем у здоровых лиц (рис. 6.10). Механизм угнетения пейсмекерного автоматизма при высокочастотной стимуляции является предметом многочисленных спекуляций. В клинических и экспериментальных лабораториях наиболее серьезно рассматриваются 2 основные гипотезы: 1) угнетение опосредовано высвобождением вегетативных нейромедиаторов- 2) высокочастотная стимуляция прямо повреждает внутренние механизмы пейсмекерного автоматизма [130, 135, 136].
Высокочастотная стимуляция предсердий действительно приводит к высвобождению нейромедиаторов из мест их хранения в миокарде и нервных окончаниях [38, 137]. Если предположить, что высвобождаются чисто отрицательные хронотропные нейромедиаторы (предположительно ацетилхолин), то угнетение автоматизма синусового узла может быть действительно опосредовано этим нейрогуморальным агентом. Стимуляция вагуса или введение ацетилхолина реально увеличивает период восстановления функции синусового узла [13].
Высвобождение катехоламинов также играет определенную роль в постстимуляционных электрофизиологических событиях, на что указывает такое наблюдение: часто регистрируемое после усиленной стимуляции ускорение синусового ритма может быть устранено предварительным введением резерпина или пропранолола [136]. Более того, инфузия изопротеренола вызывает предсказуемое сокращение времени восстановления активности синусового узла [13].
Клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют о том, что высвобождение вегетативных нейромедиаторов не является единственным механизмом угнетения пейсмекерного автоматизма синусового узла при высокочастотной стимуляции предсердий. Во-первых, поскольку время восстановления функции синусового узла превышает длительность спонтанного синусового цикла даже после полной вегетативной блокады, предположение относительно способности усиленной стимуляции непосредственно изменять внутренние электрофизиологические детерминанты автоматизма синусового узла представляется вполне разумным [130]. Во-вторых, у некоторых больных с синдромом слабости синусового узла длительность корригированного времени восстановления синусового узла (ВВСУк- см. ниже) больше, чем у здоровых людей после вегетативной блокады, что говорит о способности усиленной стимуляции усугубить аномалии внутренних особенностей узла [130]. В-третьих, у некоторых людей развитие угнетения синусовой активности при высокочастотной стимуляции сопровождается высвобождением чисто положительного хронотропного нейромедиатора (см. ниже)- это приводит к выводу о том, что первичным механизмом угнетения может быть прямое влияние стимуляции на внутренние электрофизиологические особенности синусового узла [130].
Рис. 6.10. Типичный пример выраженного угнетения функции синусового узла вследствие усиленной стимуляции.
Кривые (сверху вниз): электрокардиограмма в отведении 11, электрограмма верхней части правого предсердия и регистрация давления крови в левой бедренной артерии. За резким прекращением усиленной стимуляции правого предсердия (частота 130/мин) следует пауза продолжительностью около 5 с, которая заканчивается синусовым комплексом. Отв. II — отведение II- ПЭГ — предсердная электрограмма- ЛБА — левая бедренная артерия.
Данные, полученные недавно при микроэлектродных исследованиях связи между частотой усиленной стимуляции иВВСУ, существенно расширили наше понимание механизмов и факторов, определяющих время восстановления функции синусового узла [138, 139].
1. Использование небольших препаратов синусового узла и приложение стимулов в непосредственной близости от клетки-пейсмекера (<:5 мм) позволяют снизить до минимума высвобождение ацетилхолина и выявить прямое отрицательное влияние высокочастотной стимуляции на пейсмекерный автоматизм. Это влияние на потенциал действия синусового водителя ритма прямо пропорционально частоте проникновения вызванных возбуждений в синусовый узел и не устраняется атропином.
2. Степень угнетения пейсмекерной активности синусового узла прямо зависит от числа вызванных возбуждений, реально проникающих в узел за единицу времени. Вызванные стимуляцией возбуждения, не проникающие в синусовый узел, угнетают пейсмекерный автоматизм в меньшей степени, чем проникающие.
3. Данные о том, что усиленная стимуляция непосредственно вызывает гиперполяризацию пейсмекерных клеток синусового узла, позволяют исключить активацию электрогенного натриевого насоса в качестве механизма угнетения пейсмекерной активности синусового узла1.
4. При интерпретации времени восстановления функции синусового узла следует учитывать не только угнетение высокочастотной стимуляцией автоматизма синусового узла, поскольку ВВСУ определяется сложным взаимодействием проведения и генерирования импульса в синоатриальной области. Чем выше частота усиленной стимуляции, тем медленнее ретроградное синоатриальное проведение из-за прогрессивного «срезания» хвоста относительного рефрактерного периода околоузловой области. Чем выше частота сверхстимуляции, тем медленнее антеградное проведение вследствие уменьшения амплитуды потенциала действия пейсмекерных клеток синусового узла.
5. Механизмом снижения амплитуды потенциала действия пейсмекерных клеток во время усиленной стимуляции может быть неполное завершение фазы 3 при очень высокой частоте искусственных стимулов.
Согласно имеющимся данным, аномалии только одного собственного механизма автоматической активности синусового узла были изучены в качестве возможной причины угнетения автоматизма при усиленной стимуляции. При перфузии изолированных препаратов синусового узла кролика раствором, содержащим 10–7 М верапамила (блокатор медленных каналов), наблюдается увеличение корригированного времени восстановления синусового узла [140]. Этот результат воспроизводится даже при блокировании влияния высвобождающихся вегетативных нейромедиаторов после добавления в перфузат атропина и пропранолола [141]. Поэтому вполне вероятно, что некоторые больные с синдромом слабости синусового узла, обнаруживающие увеличение ВВСУ, имеют аномалии собственно медленных каналов. Возможное усугубление аномалий Na+, K+ и анионного тока при стимуляции предсердий пока не изучалось.
Другим механизмом, рассматриваемым в качестве возможного причинного фактора угнетения вследствие усиленной стимуляции, является кратковременная ишемия синусового узла, возникающая при высокой частоте стимуляции предсердий. Против этой гипотезы свидетельствуют клинические данные о том, что время восстановления функции синусового узла не увеличивается у больных с хронической или острой ишемией в области узла [142, 143]. Возможное влияние изменений рН, возникающих при частой стимуляции, на изменения ионных токов и, следовательно, на аномальное угнетение пейсмекерной активности специально не изучалось. Несомненно, однако, что нарушение кислотно-щелочного баланса оказывает определенное влияние на автоматизм синусового узла [144].
1Справедливо и обратное утверждение: активация электрогенного натриевого насоса может быть одним из механизмов угнетения пейсмекерной активности, так как высокочастотная стимуляция непосредственно вызывает гиперполяризацию.—Примеч. переводчика.
Внутрисердечная стимуляция осуществляется в лаборатории катетеризации, причем больные обследуются натощак. Все сердечные препараты и медикаменты, оказывающие влияние на синусовый узел или вегетативную нервную систему, отменяются по крайней мере за 48 ч (или 2 периода полураспада) до исследования. За 30 мин до начала процедуры больному дают секонал (100 мг перорально), обладающий мягким седативным действием. После местного обезболивания в верхнюю часть правого предсердия вводят четырехполюсный катетер для стимуляции. Мониторинг ЭКГ в нескольких отведениях, а также внутрисердечных ЭГ осуществляется с помощью фотоосциллографа с регистрирующим устройством. Стимуляция предсердий проводится при интенсивности тока, вдвое превышающей диастолический порог. Начальная частота внутрипредсердной стимуляции обычно на 20 уд/мин превышает частоту сердечного ритма больного в покое- затем она увеличивается на 20 уд/мин с каждой последующей серией стимулов вплоть до частоты 170 уд/мин. При каждой частоте стимуляция продолжается 30, 60 и 180 с, а затем резко прекращается- промежуток времени между последовательными сериями составляет 60 с. ВВСУ измеряется в миллисекундах как интервал между последней вызванной Р-волной и первым спонтанным возбуждением на внутрипредсердной электрограмме. Следует обратить внимание на конфигурацию Р-волны после окончания синусовой паузы, чтобы убедиться в синусовом происхождении данного комплекса.
Для контроля различий в частоте спонтанного синусового ритма у больных, а также для устранения разброса получаемых значений ВВСУ, связанного с этими различиями, можно использовать корригированное ВВСУ, учитывающее длительность периода спонтанного синусового ритма (ПССР)- таким образом, ВВСУк = ВВСУ—ПССР. Benditt и соавт. [145] выражают ВВСУ в виде отношения к ПССР. Соответственно, величина ВВСУ/ПССР< 1,61 считается нормальной для больных с периодом синусового ритма менее 800 мс. Для больных с длительностью периода более 800 мс нормальным является ВВСУ/ПССР< 1,83.
В литературе приводятся следующие значения ВВСУ для здоровых лиц: 1400 мс [146], 1040±56 мс (M±SEM) [131] и 958 ±149 мс [147]. Нормальные величины ВВСУк лежат в диапазоне от <450 мс [148] до <525 мс [133].
У человека и животных ВВСУ несколько возрастает с повышением частоты стимуляции. Однако при очень высокой частоте (более 130 уд/мин) ВВСУ немного уменьшается [131]. У больных с синдромом слабости синусового узла максимальное ВВФСУ нередко наблюдается при более низких частотах стимуляции, чем у здоровых людей [149, 151]. При интерпретации усредненных значений ВВСУ предлагается использовать в качестве показателя межстимуляционный интервал, при котором достигается максимальная постстимуляционная пауза («пиковый межстимуляционный интервал», МСИn). Reiffel и соавт. [152] отмечают, что МСИn равен или меньше 600 мс у здоровых лиц и имеет тенденцию к увеличению у больных с синдромом слабости синусового узла. Авторы предлагают следующее объяснение: увеличение МСИn есть проявление нарушения предсердие-синусового проведения во время стимуляции и увеличения рефрактерного периода в околоузловой зоне [153]. Более того, они полагают, что артефактная регистрация укороченного ВВСУ у больных с синдромом слабости синусового узла обусловлена возникновением во время предсердной стимуляции зависящего от частоты стимулов ретроградного синоатриального блока, при котором не каждое вызванное возбуждение достигает пейсмекерных клеток синусового узла [153]. Следовательно, больной с нормальным ВВСУ, но увеличенным МСИn действительно может иметь нарушение пейсмекерной функции синусового узла, которое не удается выявить с помощью высокочастотной стимуляции предсердий, если не будет распознано аномальное увеличение МСИn. При проведении микроэлектродных исследований Кегг и соавт. [154] подтвердили, что величина МСИn определяется длительностью рефрактерного периода ткани околоузловой области и возникновением ретроградного синоатриального блока.
В отличие от пейсмекеров синусового узла подчиненные водители ритма демонстрируют практически пропорциональное увеличение времени восстановления с повышением частоты стимуляции (рис. 6.11) [155]. Периоды угнетения подчиненных водителей ритма после высокочастотной стимуляции продолжительнее таковых синусового узла, что клинически более важно.
У большинства здоровых лиц отмечается весьма слабая корреляция между длительностью стимуляции и ВВСУ (рис. 6.12) [155]. У больных с синдромом слабости синусового узла корреляция довольно вариабельна. Для подчиненных водителей ритма обычно наблюдается положительная корреляция между продолжительностью стимуляции и временем восстановления (см. рис. 6.11) [155]- эти данные могут отражать различия в механизмах, опосредующих угнетение при высокочастотной стимуляции в разных пейсмекерных областях.
Близость стимулирующего электрода к исследуемому водителю ритма, по-видимому, является важным фактором, определяющим степень угнетения водителя ритма высокой частотой. При стимуляции желудочков отмечается более слабое угнетение водителей ритма АВ-соединения, чем при стимуляции предсердий- еще меньше угнетается синусовый узел [130]. С другой стороны, угнетение автоматизма волокон Пуркинье лучше всего достигается при стимуляции желудочков [13]. Как было экспериментально продемонстрировано на препаратах предсердия, преждевременный стимул вызывает большее увеличение длительности возвратного цикла, если он наносится в области коронарного синуса или пограничного гребня, а не в области межпредсердной перегородки [156]. Согласно общепринятой методике, предсердная стимуляция в клинической лаборатории осуществляется в верхней части правого предсердия. Изменения силы тока при стимуляции не оказывают значительного влияния на ВВСУ или ВВСУк.
Рис. 6.11. Влияние частоты стимуляции на время восстановления функции синусового узла.
По горизонтальной оси графиков — частота стимуляции с 30-секундным периодом- по вертикальной оси — время восстановления функции синусового узла. А — данные, полученные у больного с нормальным синусовым узлом- максимальное время восстановления функции синусового узла отмечается при частоте 130/мин- Б — данные, полученные в эксперименте на животных, показывают, что при усиленной стимуляции угнетение латентного пейсмекера (водитель ритма при ускользающем атриовентрикулярном соединении) гораздо более выражено и имеет линейную связь с частотой используемой стимуляции.
Рис. 6.12. Влияние продолжительности усиленной стимуляции на время восстановления функции синусового узла (А, Б). Отмечается отсутствие влияния длительности стимуляции на время восстановления синусового узла у больных без аномалий узла. У больных с латентным пейсмекером зависимость времени восстановления пейсмекерной функции от продолжительности стимуляции, по-видимому, весьма высока. Она особенно выражена при более высокой частоте усиленной стимуляции.
У здоровых людей некорригированное время восстановления функции синусового узла линейно возрастает с увеличением длительности синусового цикла в покое. Однако при аномально низкой частоте сердечного ритма время восстановления обычно увеличивается непропорционально больше [131].
Было показано, что ВВСУ у детей и пожилых здоровых людей практически не отличается от средних значений для популяции в целом [158, 159]. Частота стимуляции, при которой наблюдается резкое уменьшение ВВСУ, у пожилых людей ниже, что говорит о развитии у них синоатриального блока входа при более низкой частоте [149]. Этот феномен может представлять возрастные различия околоузловой области.
У больных с синдромом слабого синуса при наличии в анамнезе длительных остановок синусового узла (5 с или более) и симптомов расстройства ЦНС, как правило, отмечается более продолжительное ВВСУк, чем у больных без симптомов и с менее продолжительной остановкой синусового узла. Однако имеющиеся исключения из этого правила свидетельствуют об отсутствии прямой линейной связи между степенью синусовой брадикардии или остановкой синусового узла и длительностью ВВСУк у больных с синдромом слабости синусового узла.
У больных с застойной сердечной недостаточностью (независимо от ее этиологии) отмечается ослабленная реакция синусового узла на изменения тонуса вегетативной нервной системы [113—116], а также значительно замедленный собственный ритм сердца [159]. Jose [159] полагает, что при застойной сердечной недостаточности и в миокардиальных, и в пейсмекерных клетках имеют место одинаковые нарушения биохимических процессов. Однако специальное исследование связи между временем восстановления функции синусового узла и степенью сердечной недостаточности пока не проводилось.
Не обнаружено корреляции между атеросклеротическим поражением артерии синусового узла и аномальным ВВСУ [160]. Кроме того, реакция синусового узла на высокочастотную стимуляцию не изменяется при умеренной гипертензии, не сопровождающейся кардиомегалией и сердечной недостаточностью [125].
Несмотря на то, что в принципе возможна значительная временная вариабельность вегетативного тонуса, воспроизводимость значений ВВСУ и ВВСУк при повторных измерениях в течение нескольких дней или даже месяцев достаточно высока [133, 149].
В некоторых случаях время синоатриального проведения (ВСАП) оказывается более чувствительным клиническим индикатором электрофизиологических аномалий в области синусового узла, чем ВВСУ (например, при распространении атеросклеротического процесса на артерию синусового узла) [149]. Даже у больных с тяжелыми проявлениями синдрома слабости синусового узла аномальное ВСАП может отмечаться при нормальном ВВСУ [134, 161, 162]. Относительная нечувствительность ВВСУ к влиянию заболеваний может быть следствием синоатриального блока входа в поврежденной околоузловой области, а также нерегулярного проникновения возбуждений в синусовый узел [153]. Наблюдаемое иногда парадоксальное влияние атропина на ВВСУ (т. е. более выраженное его увеличение) может, таким образом, объясняться улучшением ретроградного проведения возбуждения в синусовый узел при стимуляции предсердий [163, 164].
Рассогласованность определяемых значений ВВСУ и ВСАП может быть артефактной, на что указывают результаты исследований на миокардиальных препаратах, где кальциевый ток аномален. В этих препаратах отклонения ВВСУ и ВСАП неизменно параллельны друг другу [141, 165]. Конечно, относительные величины аномалий ВВСУ и ВСАП могут зависеть от механизмов синоатриальной дисфункции, наблюдаемой у данного больного с синдромом слабости синусового узла, учитывая, что кальциевый ток одинаково важен как для автоматической активности, так и для синоатриального проведения.
Согласно некоторым данным, частота выявления аномального ВВСУ у больных с синдромом слабости синусового узла и аномалиями АВ-узлового или внутрижелудочкового проведения выше, чем у больных без нарушений проводимости в дистальных участках [146].
Значение определения ВВСУ при диагностике синдрома слабости синусового узла недавно было поставлено под сомнение. В частности, не у всех больных со слабым синусом наблюдается аномальное увеличение времени восстановления функции синусового узла [ 166]. Однако предположение о том, что у всех больных с синдромом слабости синусового узла ВВСУ увеличено, основывается на существовании единого патофизиологического механизма этого синдрома, который и оценивается при внутрипредсердной высокочастотной стимуляции. Если исходить из нашего понимания потенциальной многофакторности автоматизма синусового узла и угнетения вследствие усиленной стимуляции, то синдром слабости синусового узла вряд ли представляет собой однородное явление в отношении патофизиологических механизмов.
Нормальное функционирование синусового узла зависит от сложного и точно сбалансированного взаимодействия электрофизиологических особенностей синусового узла, характерных свойств синоатриального проведения, а также внешних факторов, влияющих на синоатриальную область. Среди внешних факторов, способных оказывать модифицирующее влияние на внутреннюю функцию синусового узла, вероятно, наиболее важное значение имеет вегетативная нервная система. Однако больные различаются по степени и направленности суммарного влияния тонуса вегетативной нервной системы, а также, возможно, по чувствительности органа-мишени к данному уровню вегетативного тонуса. Не лишено логики и предположение о существовании индивидуальных различий в относительных и абсолютных количествах адреналина и ацетилхолина, высвобождающихся при внутрипредсердной стимуляции. Если учесть, что усиленная стимуляция может по-разному влиять на аномалии собственных электрофизиологических характеристик автоматизма синусового узла и что это влияние осуществляется при разных уровнях активности вегетативной нервной системы, то вовсе неудивительно, что патологическое увеличение ВВСУ выявляется не у всех больных с синдромом слабости синусового узла. Действительно, как полагают Chadda и соавт. [167], прежде чем делать вывод о том, что аномальное корригированное время восстановления синусового узла является следствием дисфункции самого узла, необходимо выяснить степень участия в этом вегетативного тонуса.
На основании того что у многих больных с синдромом слабости синусового узла наблюдается спад ускорения синусового ритма при введении атропина и что у здоровых лиц атропин сокращает период восстановления функции синусового узла, этот препарат применяется для идентификации больных со слабым синусом вследствие его внутреннего поражения и больных, у которых данный синдром связан с чрезмерным влиянием парасимпатической нервной системы [157]. Атропин по-разному влияет на ВВСУ у больных с синдромом слабости синусового узла: у некоторых больных ВВСУ уменьшается, у других остается без изменений, у третьих парадоксально увеличивается (небольшой процент случаев) [163, 164, 168]. Такие различные реакции могут представлять вариабельность остаточного парасимпатического тонуса, который следует учитывать до проведения сравнительного исследования влияния парасимпатической блокады на время восстановления функции синусового узла у разных больных. Должны также учитываться различия в симпатическом тонусе в покое (в отсутствие противодействия парасимпатической нервной системы). Любая попытка определения абсолютных нормальных значений ВВСУ после введения атропина может потерпеть неудачу в связи с проблемами, возникающими при количественной оценке симпатического и остаточного парасимпатического тонуса.
При определении нормальных значений ВВСУ на фоне пропранолола приходится сталкиваться с теми же проблемами, что и при введении атропина. Должны быть установлены стандартные критерии оценки полноты симпатической блокады. Следует также учитывать различия в парасимпатическом тонусе в отсутствие симпатического влияния.
Большинство недостатков, связанных с раздельным назначением атропина и пропранолола, могут быть преодолены путем одновременного введения этих препаратов и определения собственного ритма сердца до начала усиленной стимуляции предсердий. Дозы атропина и пропранолола, используемые при измерении СЧСРн (см. выше), достаточны и для одновременного определения времени восстановления функции синусового узла с учетом влияния на него вегетативной нервной системы. Вклад вегетативной нервной системы можно альтернативно оценить с помощью следующего уравнения [125]:
Уточненное ВВСУк = ВВСУк+ВВСУк (ЧСРП/СЧСР —1,0).
В нашей лаборатории СЧСРн определялась у 17 больных с симптоматической синусовой брадикардией- 10 больных имели нормальную СЧСРн- у 6 из них контрольная величина ВВСУк была нормальной (>450 мс), а у 4 — аномальной. У 7 больных СЧСРн была аномальной, и у всех них аномальной оказалась и контрольная величина ВВСУк. При высокочастотной стимуляции предсердий на фоне блокады вегетативной нервной системы у всех 10 больных с нормальной СЧСРн уточненное ВВСУк оказалось нормальным, тогда как у 7 больных с аномальной СЧСРн уточненное корригированное время восстановления функции синусового узла оставалось аномальным (рис. 6.13). На основании полученных данных мы сделали следующие выводы: 1) синдром слабости синусового узла определенно представляет собой неоднородное явление в отношении патофизиологических механизмов- 2) больные со слабым синусом и нормальным ВВСУ, уточненным с учетом степени и направленности вегетативного хронотропного влияния, неизменно имеют нормальную собственную частоту сердечного ритма и, следовательно, нарушения вегетативной регуляции функции синусового узла- 3) у больных со слабым синусом и аномальным уточненным ВВСУ закономерно отмечается аномальная собственная частота сердечных сокращений и, следовательно, нарушения внутренней функции синусового узла.
Позднее другими исследователями были продемонстрированы некоторые исключения из установленной нами закономерности. Однако большинство из них признают, что данный метод имеет повышенную чувствительность и специфичность при оценке ВВСУ и позволяет выяснить механизмы нарушения функции синусового узла у больных с синдромом слабого синуса.
Исключение составляют редкие случаи, когда у больного с нормальной собственной частотой сердечных сокращений аномальное ВВСУк отмечается только после блокады вегетативной нервной системы. Это исключение лишь подчеркивает то обстоятельство, что в отличие от СЧСР время восстановления функции синусового узла зависит не только от автоматизма синусового узла. Эффекты усиленной стимуляции предсердий зависят также от особенностей синоатриального проведения. Таким образом, если влияние холинергической блокады в области синоатриального соединения преобладает над эффектами бета-адренергической блокады, то результатом будет улучшение ретроградного синоатриального проведения, а также более плотное проникновение вызванных стимуляцией импульсов в синусовый узел. Это дифференциальное влияние вегетативной блокады на синусовый узел и синоатриальное соединение невозможно спрогнозировать лишь на основании определения СЧСР.
Рис. 6.13. Дифференциация нормального (Н) и аномального (АН) времени восстановления функции синусового узла на основании определения внутренних или внешних причинных факторов дисфункции синусового узла, а также собственной (наблюдаемой) частоты сердечного ритма (СЧСРн).
Как показывает схема, больные с нормальной собственной частотой сердечного ритма, но аномальным временем восстановления функции синусового узла, скорректированным по основной продолжительности синусового цикла, будут иметь нормальные значения, если их КВВСУ соответствует степени положительной или отрицательной хронотропной активности. Последняя определяется по разности СЧСРн и базальной частоты сердечного ритма. КВВСУ — корригированное время восстановления синусового узла.
Описан также редкий случай, когда у больного с аномальной собственной частотой сердечных сокращений нормальное ВВСУк наблюдалось как на фоне вегетативной блокады, так и без нее. В отсутствие аномалий ретроградного синоатриального проведения, которые могли бы препятствовать плотному проникновению вызванных возбуждений в синусовый узел, какое-либо адекватное объяснение данному феномену пока трудно предложить.
Недавно Mason [168] опубликовал результаты, полученные при высокочастотной стимуляции предсердий денервированных трансплантированных человеческих сердец. Частота синусового ритма денервированных донорских сердец была значительно выше, чем в контроле и у реципиентов. Однако существенных различий в ВВСУк у доноров (300 ± 117 мс) и реципиентов (291±171 мс) или в контроле (273 ±171 мс) отмечено не-было. Важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что эти величины легко сравнимы с ВВСУк после фармакологической блокады у больных с нормальной собственной частотой сердечных сокращений (287 ±114 мс) [172]. Наиболее важная находка состоит в том, что ВВСУмакс достигается в донорских сердцах при более коротком межстимуляционном интервале (359 ±46 мс), чем у реципиентов (491 ±111 мс- р<0,005) или в контроле (499 ±82 мс- р< 0,005). Последний результат свидетельствует об особой чувствительности синоатриального соединения к отрицательному дромотропному влиянию вегетативного тонуса в покое. Поэтому устранение влияния вегетативного тонуса в покое приводит к сокращению рефрактерного периода ретроградного синоатриального проведения, что обеспечивает более быстрое проникновение вызванного стимуляцией возбуждения в синусовый узел.
На фоне вегетативной блокады быстрое внутривенное введение оуабаина (0,1 мг/кг) способно иногда вызвать заметное увеличение времени восстановления функции синусового узла. Это явление наблюдается только у больных с синдромом слабости синусового узла и аномальной собственной частотой сердечных сокращений. Механизм действия оуабаина остается неясным, однако получение таких данных способствует дополнительному повышению диагностической чувствительности определения ВВСУк.
По-видимому, не существует какой-либо корреляции между продолжительностью усиленной стимуляции и величиной ВВСУк у больных с нормальной собственной частотой сердечного ритма [169]. Однако предварительные данные говорят о том, что у больных с аномальной собственной частотой сердечного ритма возможно прогрессивное увеличение времени восстановления при более длительной стимуляции [169]. Признание этого явления в качестве аномальной реакции на усиленную стимуляцию потенциально повышает чувствительность метода.
У здоровых людей синусовые циклы, следующие за первым возбуждением восстановившегося синуса, либо короче (вторичное ускорение), либо вначале длительнее базового синусового цикла, причем отмечается постепенное, но неуклонное возвращение к длительности базового синусового цикла. У некоторых больных со слабым синусом интервал Р—Р, регистрируемый сразу же после прекращения стимуляции, не является самым большим (даже если он аномально увеличен), но за ним следуют более длительные интервалы Р—Р (рис. 6.14). Такое вторичное угнетение может сохраняться в течение 10—20 возбуждений или более. Сообщалось о вторичном угнетении у больных со слабым синусом, а также (реже) у здоровых людей. Как сообщили недавно Desai и соавт. [ 170], при блокаде обоих отделов вегетативной нервной системы частота вторичных пауз у больных с аномальной собственной частотой сердечных сокращений значительно выше, чем у больных с нормальным собственным ритмом сердца (5 из 8 по сравнению с 2 из 13- р<-0,05). Более того, после вегетативной блокады вторичные паузы у больных с аномальной собственной частотой сердечных сокращений сохраняются или даже увеличиваются, тогда как у больных с нормальной собственной частотой сердечных сокращений отмечается тенденция к их исчезновению. Аналогичные данные получены Mason [ 168]: вторичные паузы наблюдались в 78 % предсердий реципиентов и в 45 % предсердий в контроле- они практически отсутствовали в денервированных сердцах доноров (6 %).
Рис. 6.14. Влияние частоты усиленной стимуляции на длительность синусового цикла, регистрируемого после ее окончания. После усиленной стимуляции с частотой 90, 110 и 130 в минуту продолжительность синусового цикла быстро возвращается к контрольным значениям. Однако при стимуляции с частотой 150/мин за угнетением, наблюдавшимся в начале стимуляции, следует (примерно через 10 сокращений) очередное, дополнительное угнетение (т. е. вторичное угнетение).
Эти данные позволяют предположить, что тщательное изучение феномена вторичных пауз, особенно на фоне вегетативной блокады, повышает чувствительность и специфичность высокочастотной стимуляции предсердий при диагностике у больных с синдромом слабости синусового узла.
