Оценка симптоматики - аритмии сердца (2)
Несмотря на всестороннее кардиологическое и неврологическое обследование, включающее амбулаторный холтеровский мониторинг, этиология транзиторных неврологических и сердечно-сосудистых симптомов часто остается неясной [79]. В таких случаях ЭФИ может выявить нарушения ритма или аномалии проведения. Пожалуй, наиболее глубоко изученным симптомом является синкопе [33, 80—82]. Проспективные исследования необъяснимого синкопе показали его возможные электрофизиологические причинные факторы у 12—68 % больных. Большой разброс представленных данных объясняется следующим: 1) различием обследованных популяций в отношении предшествующего сердечного заболевания- 2) различием в использовавшихся схемах стимуляции- 3) различиями в определении значительных электрофизиологических аномалий и аритмии. Электрофизиологическое тестирование имеет наибольшую диагностическую информативность у больных с синкопе и клиническими признаками органической патологии сердца. На важность идентификации причины синкопе указывает недавно проведенное исследование, где частота внезапной смерти в группе больных с сердечно-сосудистой этиологией синкопе составила 24 % (сравните: 4 % —у больных с другой этиологией синкопе) [79]. Кроме того, если медикаментозное или пейсмекерное лечение осуществляется с учетом результатов ЭФИ, рецидивы синкопе наблюдаются редко. При оценке других симптомов, возможно, связанных с аритмией, таких как учащенное сердцебиение или головокружение, ЭФИ проводится только в случае безуспешности неинвазивного исследования или при повторном возникновении симптомов, приводящих к потере трудоспособности.
Электрофармакологическое тестирование
Влияние антиаритмических препаратов на электрофизиологические параметры миокарда различно (табл. 5.8). Предпринимались попытки использования такого влияния на проведение, рефрактерность и автоматизм с целью повышения диагностической чувствительности и специфичности ЭФИ. Применение прокаинамида и аймалина при обследовании бессимптомных пациентов с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта может служить примером такого подхода [45]. Нормализация комплексов QRS после назначения этих препаратов говорит о большой длительности рефрактерного периода дополнительного пути проведения в антероградном направлении. Это хорошо коррелирует с медленным желудочковым ответом при спонтанной или вызванной фибрилляции предсердий и свидетельствует в пользу благоприятного прогноза.
При проведении ЭФИ у больных с блокадой ножки пучка прокаинамид применялся с целью провокации блока нижней части пучка Гиса и выявления таким образом больных с высоким риском развития спонтанного АВ-блока [83, 84]. Как показывают полученные результаты, роль прокаинамида в таком исследовании весьма ограничена. Электрофизиологическое тестирование целесообразно при скрининге у больных дисфункцией синусового узла или аномалиями проведения перед назначением антиаритмической терапии, которая может усугубить имеющиеся нарушения. Определение электрофизиологических параметров после введения препаратов позволяет идентифицировать больных с высоким риском обострения брадиаритмии или нарушений проведения при длительном применении данной терапии [85]. Однако сравнительные исследования эффективности ЭФИ при введении препарата и эмпирической терапии с амбулаторным мониторингом еще не проводились.
Терапевтическое применение ЭФИ
Медикаментозное лечение
Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при лечении тахиаритмии обсуждалось выше. Основные ограничения стандартной эмпирической медикаментозной терапии включают следующие: 1) случайный характер спонтанной тахикардии- 2) недостаток параметров для неинвазивной оценки эффективности проводимой терапии- 3) высокая заболеваемость и смертность, связанная с тахиаритмией- 4) недостаточные знания об электрофизиологических механизмах многих типов аритмий. Клиническое применение электрофармакологического тестирования основывается на его способности вызывать определенную (предшествующую) тахикардию. Это обеспечивает надежную и быструю оценку эффективности назначаемого препарата. Как было показано при исследовании у больных с желудочковой тахиаритмией, способность того или иного препарата предотвращать тахикардию во время ЭФИ коррелирует с его высокой эффективностью при долговременном использовании. Аналогичные данные получены при лечении больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией [86, 87].
Таблица 5.8. Электрофизиологические эффекты препаратов
Класс | Препарат | QTS | QTk | Синусовый узел | Предсердие | Атриовентрикулярный узел | Гис — Пуркинье | Желудочек | Добав. пути | ||||||
ДСЦ | ВВФСУ | ВСАП | ЭРП | ПУ | АН | ЭРП | ФРП | HV | ЭРП | ЭРП | ЭРП | ||||
Хинидин | + | + | 0; | в | 0+ | + | + | в | в | 0 | 0+ | 0+ | + | + | |
Прокаинамид | + | + | 0— | 0+ | 0+ | + | + | 0+ | 0— | 0 | 0+ | 0+ | + | + | |
Дизопирамид | + | + | 0— | В | В | + | + | в | в | 0 | 0+ | 0+ | + | + | |
Лидокаин | 0 | 0+ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0— Видео: ибс стенокардия напряжения фк 2 лечение | 0— | 0— | 0 | 0— | 0— | В | |
Дифенилгидантоин | 0 | 0; | — | 0 | 0+ | 0 | 0— | 0— | 0; | 0— . | 0 | — | — | в | |
Априндин | + | 0+ | + | + | — | + | + | + | + | + | + | + | |||
Мексилетин | 0 | 0 | 0— | 0— | 0 | — | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | 0+ | 0 | + | ||
Токаинид | 0 | 0— | 0+ | 0 | 0— | 0 | 0+ | 0— | 0— | 0 | 0— | 0— | + | ||
Энкаинид | + | 0+ | 0 | 0+ | 0+ | 0+ | + | + | + | 0+ | + | ||||
Флекаинид | 0+ | 0 | 0 | + | 0 | 0 | + | 0 | 0 | + | 0+ | + | |||
Аймалин | + | 0+ | 0+ | ± | + | + | + | + | + | ||||||
II | Пропранолол | 0 | 0— | + | + | + | 0 | — | 0+ | 0+ | + | 0 | 0; | 0— | 0 |
III | Бретилиум | 0 | 0+ | 0+ | 0 | 0— | 0 | 0 | В | — | 0 | — | — | ||
Амиодарон | 0 | + | + | 0 | 0 | + | — | + | + | + | 0+ | + | + | + | |
IV | Верапамил | 0 | 0 | 0+ | 0+ | 0 | 0 | — | + | + | + | 0 | 0 | 0 | в |
Другие | Дигоксин | 0 | — | 0— | 0— | — | + | + | + | 0 | 0 | — | 0— | ||
Атропин | — | — | — | 0 | + | — | — | 0— | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
Изопротеренол | — | — | — | 0— | + | — | — | — | 0 | 0 | 0— | — | |||
Знак плюс — увеличение- минус — уменьшение- 0 — без значительных изменений- В — вариабельный эффект (есть данные об увеличении, уменьшении и отсутствии значительных изменений). QTk—корригированный QT- ДСЦ—длительность синусового цикла- ВВФСУ—время восстановления функции синусового узла- ВСАП — время синоатриального проведения- ЭРП — эффективный рефрактерный период- ФРП — функциональный рефрактерный период- ПУ — пороговой уровень.
Использование пейсмекеров. Решение об имплантации постоянного пейсмекера при симптоматической брадиаритмии и нарушениях проведения обычно может быть принято без инвазивного тестирования. Большинству больных по-прежнему имплантируют однокамерные модели стимуляторов типа VVI, хотя за последние несколько лет появился целый ряд двухкамерных водителей ритма (DVI и DDD). Высокая стоимость и техническая сложность последних моделей ограничивают их использование, несмотря на явные физиологические преимущества в поддержании атриовентрикулярной синхронности [88]. Определение гемодинамических параметров во время желудочковой или синхронной предсердно-желудочковой стимуляции является методом углубленной оценки состояния больного при затруднении выбора между однокамерным и двухкамерным стимулятором. Больные с уже имплантированным стимулятором типа VVI, у которых наблюдаются повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки, симптоматическое ухудшение предшествующего заболевания сердца и возникновение так называемого синдрома пейсмекера, также могут обследоваться с целью определения возможных преимуществ замены однокамерного стимулятора двухкамерным. В табл. 5.9 представлены результаты такого исследования у больного с АВ-блокадой и непереносимостью физической нагрузки. Желудочковая стимуляция приводит лишь к незначительному увеличению сердечного выброса и митральной регургитации. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция, однако, повышает сердечный выброс без существенной митральной регургитации.
Область применения методов электрофизиологической стимуляции в настоящее время расширена за счет ее использования при лечении больных с тахикардией [89, 90]. Стимуляция с частотой, несколько меньшей, чем частота аритмии (underdrive pacing), стимуляция с повышенной частотой (overdrive pacing), а также приложение одного или более экстрастимулов — все эти варианты стимуляции используются сейчас для купирования различных тахиаритмий типа реэнтри в отделениях интенсивной терапии.
Успешное прекращение мерцания предсердий при помощи частой предсердной стимуляции отмечается в 75 % случаев [91]. Частая желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут купировать желудочковую тахиаритмию в 79 % случаев [92]. В настоящее время ведутся исследования эффективности самых разнообразных постоянно имплантированных пейсмекеров с запрограммированной способностью подавления тахиаритмии [93]. В ранних моделях предполагается ручное управление (больным), последние же технологически усовершенствованные устройства обеспечивают автоматическое распознавание тахикардии и запрограммированное последовательное прерывание аритмии. В настоящее время стимуляторы такого типа предназначаются для больных, у которых стандартные терапевтические методы не дают улучшения. Кроме того, в подобной ситуации необходимо проведение всестороннего предимплантационного электрофизиологического исследования с целью определения адекватности этого метода лечения и выбора наиболее эффективной последовательности стимулов для купирования тахикардии. Другой подход к использованию электростимуляции при лечении больных с тахикардией представляет разработка имплантируемых автоматических дефибрилляторов. Согласно предварительным данным, их применение позволяет снизить смертность на 52 % [94].
Таблица 5.9. Гемодинамические эффекты желудочковой и последовательной предсердно-желудочковой стимуляции
Частота стимуляции | Вид стимуляции | ДЛА, мм | ДЗЛК,MM | СИ,1/МИН/М | УИ1/МИН/М | Комментарии |
50 | 25/12 | 11 | 2,3 | 46 | Исходная АВ-блокада 2: 1 | |
70 | Желудочковая | 28/15 | 15 | 2,69 | 38 | Желудочковые волны 6 мм |
90 | Желудочковая | 30/16 | 17 | 3,08 | 34 | Желудочковые волны 10 мм |
110 | Желудочковая | 34/18 | 19 | 2,74 Видео: Высокообъёмный кардио тренинг увеличивает риск развития дисфункции сердца | 25 | Желудочковые волны 16 мм |
70 | Последовательная П-Ж | 25/12 | 12 | 3,23 | 46 | |
90 | Последовательная П-Ж | 26/13 | 12 | 3,72 | 41 | Желудочковые волны 4 мм |
110 | Последовательная П-Ж | 28/14 | 13 | 4,07 | 37 | Желудочковые волны 6 мм |
ДЛА — давление в легочной артерии- ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров- СИ — сердечный индекс- УИ — ударный индекс- П-Ж —предсердно-желудочковая.
