Торакоскопические операции на перикарде

Патология перикарда, которая требует хирургического вмешательства, обычно делится на две категории — перикардиальный выпот и констриктивный перикардит. До недавнего времени хирургический доступ к пери­карду традиционно требовал левосторонней торакотомии, срединной стернотомии или подмечевидного доступа. Развитие минимально инвазивных методов позволило успешно применить торакальную хирур­гию с видеоассистенцией при заболеваниях перикарда. Как и при открытом доступе, торакоскопическая оцен­ка перикарда позволяет получить диагностическую информацию, которая касается этиологии заболева­ния перикарда, и облегчить гемодинамические послед­ствия перикардиального выпота и констриктивного перикардита.

Анатомия

Париетальный листок перикарда состоит из плотных волокон коллагена и эластина с внутренней серозной выстилкой из однослойного мезотелия. Париетальный листок перикарда — мешковидное образование, кото­рое окружает сердце и сливается с адвентицией прок­симальных отделов крупных сосудов. Вис­церальный листок перикарда охватывает поверхность сердца и состоит из тонкого слоя фиброзной ткани, покрытой мезотелием. Париетальный и висцеральный листки сращены в местах прикрепления к проксималь­ным отделам крупных сосудов. Связки фиксируют пе­рикард к грудине спереди, позвоночному столбу сзади и диафрагме снизу. Диафрагмальный нерв и перикардиодиафрагмальная артерия проходят вдоль латераль­ной поверхности перикарда с обеих сторон. В норме в полости перикарда содержится до 50 мл серозной жидкости, которая служит смазкой, способствующей движению сердца. Перикард снижает трение между сердцем и окружающими тканями и фиксирует сердце в средостении. Экспериментальные данные показали, что перикард осуществляет важную физиологическую функцию по выравниванию гидростатических сил, ограничению растяжения сердца и диастолическому гемодинамическому сопряжению.

Патофизиология

Перикардиальный выпот может появиться после острого перикардита или травмы. Чаще всего встре­чаются следующие виды перикардиального выпо­та: неопластический, идиопатический, инфекцион­ный и травматический. Жидкость объемом всего 150-250 мл может вызвать острую тампонаду перикарда. Повышенное внутриперикардиальное давление снижает наполнение желудочков, систолический объем сердечного выброса и, таким образом, снижает минутный объем сердечно­го выброса. Снижение систолического объема компен­сируется повышением частоты сердечных сокращений и симпатическим тонусом. При неэффективности ком­пенсаторных механизмов снижается системная перфу­зия и наступает кардиогенный шок.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика перикардита

Острый перикардит характеризуется болями в груд­ной клетке, шумом трения перикарда и изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). Боль в грудной клетке имеет различную локализацию и может усиливаться в положении лежа на спине и при глубоком дыхании. Классический шум трения перикарда имеет 3 компо­нента, которые соответствуют систоле предсердий, систоле желудочков и наполнению желудочков во вре­мя диастолы. Описаны 4 стадии изменений на ЭКГ при остром перикардите. Острый перикардит обычно про­ходит без последствий. Однако при тампонаде сердца из-за перикардиального выпота, констрикции вслед­ствие фиброза или по обеим этим причинам могут раз­виваться гемодинамические осложнения.

Начало тампонады сердца может быть внезапным и незаметным. Тампонада характеризуется расшире­нием вен шеи, слышимыми на расстоянии сердечны­ми сокращениями и гипотензией. Эта три­ада симптомов известна как триада Бека. При там­понаде отмечается парадоксальный пульс, который характеризуется падением артериального давления на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Могут также при­сутствовать цианоз, тахикардия и тахипноэ. В общем доминируют симптомы кардиогенного шока. На ЭКГ возможны снижение вольтажа зубцов. На рентгенограмме груд­ной клетки можно обнаружить увеличение тени серд­ца. Инвазивный мониторинг показывает повышение центрального венозного давления со снижением ми­нутного объема сердечного выброса и среднего арте­риального давления.

Эхокардиография — наиболее чувствительный ме­тод диагностики перикардиального выпота. Он позво­ляет обнаружить признаки ранней сердечной тампо­нады. Повышение дыхательных вариаций клапанного кровотока, диастолический коллапс правого желу­дочка и утрата нормального коллабирования нижней полой вены на вдохе служат точными индикаторами тампонады сердца. Тампонаду сердца дифференци­руют от других серьезных патологий грудной клетки, вызывающих шок и гипотензию. К этим заболеваниям относятся пневмоторакс, гемоторакс, острый инфаркт миокарда, застойная сердечная не­достаточность, ТЭЛА, синдром нижней полой вены и констриктивный перикардит.

Показания к операции при перикардите

Хирургическое дренирование перикардиального выпо­та показано в случае неудачи консервативного лечения или если требуется постановка специфического диаг­ноза для того, чтобы начать лечение. Могут отмечать­ся ранние клинические симптомы тампонады или ее признаки на ЭКГ. Цели хирургического лечения — дре­нирование выпота, профилактика рецидивов и поста­новка специфического диагноза.

Видео: Торакоскопическая лобэктомия впервые в Мурманской области.

Хирургический доступ к перикарду осуществляют с помощью правой или левой передней торакотомии, подмечевидного доступа или торакоскопии.

«Окно» в перикарде может быть проведено с помо­щью подмечевидного доступа под местной анестезией и обычно хорошо переносится пациентами. Эта опера­ция — отличная терапевтическая опция для многих па­циентов, но она не должна применяться, когда основное заболевание, вызвавшее образование выпота, может привести к констриктивному перикардиту (например, у пациентов с туберкулезом, инфекцией, вызванной Haemofilus influenzae, или при лучевых перикардитах). Это прежде всего связано с ограниченной протяжен­ностью перикардиальной резекции, которую позволяет подмечевидный доступ, что приводит к возникновению рецидивов в 10-18% случаев. Торакотомия позво­ляет провести более основательную резекцию перикар­да и характеризуется снижением частоты рецидиви- рования выпота. Однако этот доступ более инвазивен и сопровождается дополнительной морбидностью вследствие необходимости в общей анестезии.

Видео: Торакоскопическое удаление липомы средостения (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)

Торакоскопический доступ с видеоассистенцией позволяет провести расширенную резекцию перикарда с одновременной оценкой патологии легких и плевры, избегая торакотомии. Послеоперационные боли ме­нее выражены, чем после торакотомии, хотя общая анестезия и раздельная вентиляция одного легкого все еще необходимы. Если имеются симптомы тампонады, перед общей анестезией необходимо выполнить перикардиоцентез.

Подводя итоги, нужно отметить, что подмечевидный доступ имеет преимущества, поскольку позволяет ис­пользовать местную анестезию, не требует вентиляции одного легкого и поворота пациента на бок (этот маневр плохо переносится пациентами с выраженными клини­ческими симптомами тампонады). Недостаток подме­чевидного доступа состоит в том, что другая патология грудной клетки при таком доступе выявлена не будет, а кроме того, он характеризуется более высокой ча­стотой рецидивирования перикардиального выпота, чем при видеоассистированной торакоскопии. К пре­имуществам видеоторакоскопического доступа относят улучшенный доступ и визуализацию перикарда, кото­рые позволяют провести более обширную резекцию перикарда и осуществить сопутствующие диагности­ческие и терапевтические процедуры (дренирование плеврального выпота, декортикацию, биопсию легких или плевры).

К недостаткам видеоторакоскопии можно отнести необходимость в общей анестезии, раздельной венти­ляции легких, латеральном положении пациента и не­обходимость декомпрессии полости перикарда перед индукцией анестезии у нестабильных пациентов.

Техника торакоскопической операции на перикарде

Пациента интубируют двухпросветной эндотрахеальной трубкой для раздельной вентиляции легких. Устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. При значительной тампонаде перед началом анестезии необходимо выполнить перикардиоцентез. Пациента укладывают в левое латеральное положение и начинают вентиляцию легкого. Предпочитают правосторонний доступ, за исключением случаев, когда имеется сопутствующая патология левого легкого и плевры. Доступ в плевральную полость осуществляют с помощью тупой диссекции выше VIII ребра (седьмое межреберье) по срединной лопаточной линии сзади. Устанавливают 10-миллиметровый порт и вводят торакоскоп. Осматривают плевральную полость. Два 5-миллиметровых порта вводят на одно межреберье выше (шестое) по срединной лопаточной и передней подмышечной линии. Далее вводят зажим и ножницы. Находят перикард и диафрагмальный нерв. Перикард захватывают кпереди от диафрагмального нерва и рассекают. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить лежащее под перикардом сердце. Переднюю поверхность перикарда широко иссекают. Если имеется осумкованное скопление жидкости по задней поверхности, можно провести заднюю резекцию перикарда. Устанавливают плевральный дренаж 28 или 32 и направляют его к перикарду. Проверяют надежность гемостаза в местах введения портов и извлекают торакоскоп.

Результаты торакоскопических операций на перикарде

Результаты видеоторакоскопической резекции пери­карда обнадеживающие. Hazlerrigg et al.  сообщили о проведении торакоскопической перикардэктомии у 35 пациентов. Злокачественный выпот отмечался более чем у половины (52%) пациентов. Летальных случаев во время операции не было, продолжитель­ность госпитализации составила в среднем 4,6 дня. За время наблюдения в течение 9 мес рецидивов вы­пота отмечено не было. Liu et al.  получили анало­гичные результаты в группе из 28 пациентов, которых подвергли торакоскопической перикардэктомии. У 60% из них была установлена плевропульмональная патология, которую невозможно было бы обнаружить в случае подмечевидного доступа. Авторы полагают, что возможность одновременной коррекции плевро-пульмональной патологии была значительным пре­имуществом для пациентов с обоими заболеваниями.

Данные по торакоскопическому лечению перикардиального выпота у 230 пациентов, полученные в клинике, где работают авторы главы, подтверждают безопасность и терапевтическую эффективность этого хирургического доступа. По сравнению с традицион­ными подмечевидным и торакотомическим доступами пациенты после видеоторакоскопической перикардэк­томии имеют меньшее число рецидивов и более низ­кую смертность (неопубликованные данные). Другие исследования также показали большую эффективность видеоторакоскопической перикардэктомии по срав­нению с подмечевидным доступом. Примене­ние видеоторакоскопической перикардэктомии было еще более веско обосновано в недавнем исследовании пациентов с несвежим гемоперикардом или выпотом после операций на сердце. Торакоскопическая перикардэктомия, кроме того, может служить эф­фективной терапевтической опцией у гемодинамически стабильных пациентов с проникающим ранением сердца.

Видеоторакоскопическое формирование «окна» в перикарде — новая альтернатива торакотомии и подмечевидному доступу. Эта методика позволяет прове­сти широкую резекцию перикарда, избегая морбидности, которой сопровождается открытая торакотомия. Первые сообщения обнадеживают и показывают низ­кую частоту рецидивирования выпота в раннем перио­де наблюдения.