Снятие с ивл
Видео: Универсальный алгоритм проведения сердечно легочной реанимации у взрослых
Снятие с ИВЛ — это период, когда вентиляционная поддержка постепенно прекращается, соответственно пациент начинает все больше обеспечивать собственное дыхание самостоятельно. В большинстве случаев это сложный испытательный период, когда важно определить, находятся ли процессы, лежащие в основе респираторного дистресса, под контролем или уже ликвидированы. Начать снятие с ИВЛ можно лишь в том случае, если податливость близка к нормальной, нет признаков сердечной недостаточности (о чем говорит минимальная потребность в инотропах, или даже отсутствие необходимости в их применении), а сепсис, если он был у больного, «идет на убыль». При всех этих условиях шунтируемая фракция становится незначительной, и РО2 может быть быстро уменьшена.
В некоторых случаях нет необходимости в постепенном снятии с ИВЛ, например при кратковременной вентиляции после операции, когда ИВЛ проводит лишь до прекращения действия анестетика.
При снятии с ИВЛ в первую очередь должны быть уменьшены те параметры, которые наиболее склонны давать побочные эффекты. При использовании вентиляторов давления, по мере улучшения легочной податливости, если не уменьшить PIP и время вдоха, то дыхательный объем возрастает. Соответственно «неснижение» этих параметров у пациента с уже нормально функционирующими легкими несет риск значительного их перераздувания и баротравмы. ПДКВ следует уменьшать до физиологического уровня (3—5 мм рт. ст.), но никогда не снимать сразу полностью. Снятие с аппарата с помощью ППВЛ применяется при использовании вентиляторов давления, поскольку никакие другие способы «отлучения» здесь не пригодны. Однако этот метод часто используется и при ИВЛ вентиляторами объема. При снятии с аппарата путем ППВЛ постепенно уменьшают частоту принудительных вдохов, заставляя пациента брать на себя все больший объем работы по обеспечению дыхания. Часто непосредственно перед экстубацией применяют «постоянно положительное давление в дыхательных путях» (ППД) или увеличивают мертвое пространство вентилятора («Т трубочная проба»). В течение этого периода пациенты полностью выполняют работу дыхании сами. Однако целесообразность проведения ППД-пробы достаточно сомнительна. Дополнительное сопротивление в дыхательных путях, связанное с нахождением там интубационной трубки, может потребовать от больного более напряженной работы, чем в том случае, когда он был бы экстубирован. Эти пробы должны быть ограничены очень короткими периодами. Свободное ненапряженное дыхание в процессе снятия с ИВЛ и наличие нормальных показателей говорят о готовности больного к экстубации.
Описан ряд параметров, которые помогают оценить дыхательные резервы больного и соответственно являются критериями, позволяющими осуществить успешную экстубацию.Отрицательная сила вдоха — простой показатель максимального отрицательного давления, которое больной может создать в случае внезапной окклюзии дыхательных путей во время вдоха. Этот показатель возможно определить у детей любого возраста, включая новорожденных, однако в младшей возрастной группе трактовка полученных данных иногда затруднена. Допустимые значения отрицательной силы вдоха — 30 мм рт. ст. или больше применительно ко всем возрастам.
При длительно проводимой вентиляции снятие с ИВЛ может представить серьезную проблему. Успешное решение се возможно лишь в том случае, когда состояние питании больного достаточно стабильно, а «отлучение» от аппарата производится неспешно. Один из методов снятия с ИВЛ предполагает короткие периоды перехода на минимальные параметры вентиляции, первоначально в течение нескольких минут каждый час или два. Эти периоды постепенно (на протяжении многих дней) удлиняются до тех пор, пока пациент не укрепил в достаточной степени дыхательную мускулатуру и не приобрел таким образом стойкие резервы дли осуществления самостоятельного дыхания. Некоторые новые вентиляторы объема предлагают метод, называемый поддержка давления, при котором определенное давление на вдохе поддерживается сразу, как только больной прекращает самостоятельный вдох. Уровень поддержки в этом случае может постепенно снижаться в процессе отлучения от вентиляции. Существенное преимущество способа поддержки давления в том, что он позволяет сохранять синхронность системы пациент-вентилятор, с одной стороны, поддерживая каждое дыхание, а с другой — отлучая одновременно больного от аппарата.
Вслед за экстубацией необходимо уделять самое пристальное внимание тщательному туалету дыхательных путей с целью предупреждения скопления секрета и возникновения ателектазов. Отек гортани, наблюдающийся порой сразу после экстубации, может привести к выраженному стридору. В таких случаях часто эффективен адреналин в аэрозоле. Иногда отек может быть снят парентеральным введением перед экстубацией стероидов (дексаметазон 1 мг/кг каждые 6 час).
