Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Видео: 26-27 июня 2014

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – методика обработки крови, при которой кровь пациента перфузируется через мембранный оксигенатор, в котором происхо­дит газообмен, и затем возвращается к пациенту. Кровь могут брать из правого предсердия и возвращать в венозное русло через бедренную вену — вено-венозное шунтирование, но наиболее часто ее возвращают в артериальную систему — венозно-артериальная циркуляция. Пу­тем разреза на шее осуществляют доступ к глубо­кой яремной вене, через которую в правое пред­сердие вводят катетер большого диаметра (10— 16 French) с множественными отверстиями. Артериотомии общей сонной артерии позволяет прове­сти канюлю (8—14 French) в дугу аорты. Венозная кровь оттекает в резервуар, где пропускается через силиконовую мембрану, проницаемую для кислорода и углекислоты. Движение кислорода и углекислоты внутри мембраны регулируется таким образом, чтобы газы в возвращающейся крови поддерживались на оптимальном уровне (Р02= 100 мм Hg, РС02=30 мм Hg).

Видео: Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация

Пока пациент находится на обходном кровообра­щении, легкие вентилируются со скоростью 10 раз в мин (FIO2—0,21). Пик давления на вдохе (PIP) поддерживается на уровне 20 см Н20, а положи­тельное давление конца выдоха (ПДКВ) — 5 см Н20. Это давление помогает легким «отдохнуть» до того момента, когда они смогут расправляться при идеальных кровотоке и вентиляции. Скорость за­бора крови от больного первоначально должна быть около 100 мл/кг/мин (нормальный сердеч­ный выброс колеблется от 120 до 300 мл/кг/мин). Если обходное кровообращение превышает 80% сердечного выброса, то кривая артериальной вол­ны уплощается. Тщательно измеряют показатели газов артериальной крови, что позволяет регули­ровать в оксигенаторе соотношение кислород/уг­лекислота/воздушная смесь и скорость перфузии. Постдуктальное Р02 в идеале должно быть 60— 80 мм Hg, в то время как сатурация в правом предсердии — 65—75%. При этих показателях обеспечивается достаточное поступление в орга­низм кислорода.

После периода в 24 часа или более объем заби­раемой от пациента крови может быть уменьшен, поскольку легочная перфузия улучшается. Частота вентиляции и FIО2 регулируются таким образом, чтобы легкие имели возможность поддерживать вентиляцию независимо от экстракорпоральной мембранной оксигенации. Критерии для снятия с экстракорпоральной мембранной оксигенации не ограничены какими-либо жест­кими рамками. Например, экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть пре­кращена, когда на обходную циркуляцию при­ходится менее 15% сердечного выброса, легкие при этом обеспечивают уровень РаО2 выше 60, РаСО2—меньше 40, при PIP ниже 0.3 и частоте дыхания меньше 30 в 1 минуту.

При проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации возникают еще две важ­ные проблемы — необходимость общего примене­ния гепарина и опасность возникновении ишемии мозга. Доза гепарина устанавливается таким обра­зом, чтобы поддержать время активного свертыва­ния крови на уровне 3-4 мин (норма 1,5—2,0 мин). Время активного свертывания крови определяют ежечасно и на основании полученных результатов регулируют лозу гепарина. В связи с указанными обстоятель­ствами всегда существует риск развития кровоте­чения как вследствие вентиляционного поврежде­ния легких, так и спонтанного кровотечения любой локализации. Иногда возникает и внутричерепное кровоизлияние, которое отчасти может быть связа­но с внутричерепной венозной гипертензией в ре­зультате канюлирования яремной вены. Поэтому ежедневно следует проводить УЗИ мозга. Внутри­черепное кровоизлияние чаще отмечается у недо­ношенных детей, родившихся раньше 35-й недели гестации. В этой группе экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть проти­вопоказана. Еще одна опасность при использова­нии данного метода — аггрегации тромбоцитов в местах соединения трубок и на мембране. При ко­личестве тромбоцитов меньше 80000 производится их трансфузия. В результате окклюзии общей сон­ной артерии может возникнуть ишемия мозга. Од­нако это редкое осложнение, поскольку коллате­ральное кровообращение из позвоночных артерий, противоположной сонной и Виллизиевого круга достаточно интенсивное. Следует лишь иметь в ви­ду, что неврологические нарушения отмечаются у многих пациентов в течение длительного вре­мени в отдаленном периоде, но это, как правило, связано не собственно с ЭКМО, а с исходной гипоксией, которая и потребовала проведения ЭКМО.

Видео: Медицина

Экстракорпоральную мембранную оксигенацию обычно применяют для спасения тех пациентов, у которых имеются прогностические кри­терии неэффективности вентиляции и соответст­венно неблагоприятного исхода. К со­жалению, не существует методов, которые позволяли бы при диафрагмальной грыже четко опреде­лить — имеются ли у ребенка легкие, маленькие настолько, что неспособны поддерживать эффек­тивное дыхание, либо тяжесть состояния связана с обратимой реактивной легочной гипертензией. Хотя экстракорпоральная мембранная оксигенация может продолжаться в течение 2 не­дель и более, однако и столь длительный период бывает недостаточным для того, чтобы позволить гипоплазированному легкому достичь в результате роста и развития нормального уровня вентиляци­онной функции, если эта функция была нарушена в течение первых нескольких дней жизни. Поэтому главная задача ЭКМО в другом — дать пациенту возможность пережить то время, пока имеется ре­активный легочный сосудистый спазм.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация должна при­меняться с большой осторожностью и критерии от­бора больных достаточно строгие. Продолжительная гипоксия, несомненно, оказывает неблагоприятное влияние на мозг, серд­це, функцию почек и определяет соответствующий прогноз с летальностью, превышающей 80%. Не менее серьезны бывают последствия гипоксического поражения и у выживших. Риск же воз­никновения этих осложнений при использовании ЭКМО намного ниже. Соответственно ЭКМО дол­жна применяться в случаях, когда с помощью различных методов вентиляции при FI02 1,0 и дав­лении, приближающемся к 40 см не удается в течение часа обеспечить РаО2 выше 40 мм Hg, РСО, меньше 40 мм Hg и pH — больше 7,4.