Терапия больных - хроническая дыхательная недостаточность

Терапия больных хронической дыхательной недостаточностью

Коррекция обратимых факторов
Очень редко удается радикально изменить течение хронической дыхательной недостаточности, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря развитию трансплантации легких (при ХОБЛ, интерстициальном легочном фиброзе, муковисцидозе и др.). Приоритетом терапии больных с хронической дыхательной недостаточностью является выявление и устранение потенциально обратимых факторов, вносящих вклад в прогрессирование и “утяжеление” хронической дыхательной недостаточности. К примерам такой терапии относятся: назначение диуретиков при застойной сердечной недостаточности, устранение гипотиреоза, гипофосфатемии, гипомагниемии при вентиляционной недостаточности любого генеза. Следует помнить, что седативные и снотворные препараты снижают активность центрального драйва и способны усугубить гиповентиляцию и гиперкапнию.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяются препараты разных классов – бронходилататоры и мукорегуляторы. Бронходилататоры являются препаратами первой линии при бронхообструктивных заболеваниях, однако часто они имеют определенное значение и при других заболеваниях, так как обструкция дыхательных путей за счет повышенного бронхиального тонуса и нарушения дренирования дыхательных путей являются универсальными механизмами заболеваний системы дыхания.
b2-Агонисты являются эффективными бронхорасширяющими препаратами при терапии различных форм хронической дыхательной недостаточности. Кроме бронходилатирующего эффекта b2-агонисты обладают стимулирующим действием на мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек эпителия. Доказано действие b2-агонистов на функцию дыхательной мускулатуры – препараты способны повышать глобальную силу и выносливость респираторных мышц, уменьшать проявления утомления диафрагмы. Кроме часто упоминаемых, традиционных побочных реакций (тахикардия, тремор, экстрасистолия), b2-агонисты могут вызывать эффект, особенно значимый у больных с хронической дыхательной недостаточностью, – усугубление гипоксемии. Гипоксемия развивается за счет вазодилатации легочных сосудов, что приводит к повышению перфузии плохо вентилируемых регионов легких и усугублению VA/Q -дисбаланса Антихолинергические препараты не ухудшают VA/Q -дисбаланс, повышают максимальное потребление кислорода тканями во время физической нагрузки и физическую работоспособность больных с обструктивными заболеваниями легких. Антихолинергические препараты более предпочтительны для больных хронической дыхательной недостаточностью с точки зрения нарушения газообмена в покое и во время физической нагрузки. Также продемонстрирована способность ипратропиума улучшать показатели ночной оксиметрии и повышать качество сна у больных ХОБЛ. Терапия комбинированными препаратами (b2-агонист/ипратропиум) позволяет значительно уменьшить дозу b2-агонистов и, таким образом, снизить потенциал развития побочных реакций.
Нарушение мукоцилиарного клиренса и эвакуации секрета является важной проблемой у больных хронической дыхательной недостаточностью, особенно при ХОБЛ, нейромышечных заболеваниях, при проведении респираторной поддержки. К числу наиболее часто используемых мукорегулирующих препаратов относятся N-ацетилцистеин и амброксол. У больных с муковисцидозом особое место занимает рекомбинантная дезоксирибонуклеаза, способная уменьшать вязкость гнойной мокроты за счет деполимеризации ДНК – продукта разрушения лейкоцитов. Мобилизация и удаление мокроты могут быть успешно достигнуты при помощи методов кинезотерапии. Традиционным методом является постуральный дренаж с перкуссией и вибрацией грудной клетки. Однако метод довольно трудоемкий, дорогой и, кроме того, может спровоцировать бронхоспазм и ухудшение респираторных функций (транзиторная гипоксемия). У больных с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники (“huff coughing”) – один-два форсированных выдоха от исходно низких легочных объемов с последующей релаксацией и контролируемым дыханием.
Стимуляторы дыхания
У ряда больных с гиповентиляцией, связанной со сниженной активностью дыхательного центра, в качестве вспомогательных методов терапии могут быть использованы лекарственные средства, повышающие центральную инспираторную активность – стимуляторы дыхания (СД). Показания к СД довольно ограничены: они применяются в тех ситуациях, когда угнетение дыхания выражено умеренно и не требует использования О2 или механической вентиляции легких (синдром апноэ во сне, синдром ожирения-гиповентиляции), либо по каким-либо причинам не удается использовать кислород (низкий комплаенс больных к О2-терапии, недоступность кислородного оборудования). Привлекательными сторонами фармакологической коррекции гипоксемии является большая простота и удобство схем терапии с использованием СД, а также экономическая доступность данных ЛС. К числу немногих препаратов, повышающих оксигенацию артериальной крови, относятся никетамид, ацетозаламид, доксапрам и медроксипрогестерон, однако все эти препараты при длительном использовании обладают большим количеством побочных эффектов и потому используются только в течение короткого времени, например во время обострения заболевания. Единственным препаратом, способным в течение длительного времени улучшать РаО2 у больных с хронической дыхательной недостаточностью, является альмитрина бисмесилат. Основным механизмом действия альмитрина является улучшение VA/Q -баланса (препарат усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых регионах легких). В настоящее время основным показанием к назначению альмитрина является умеренная гипоксемия у больных ХОБЛ: РаО2 56–70 мм рт.ст.  (т.е. показания к назначению препарата основываются на объективных данных статуса оксигенации больного).

   Длительная кислородотерапия
Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии хронической дыхательной недостаточности. В отличие от некоторых неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях. Такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). ДКТ на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ.  О2-терапия в течение как минимум 15 ч в сутки снижает летальность у больных с РаО2 менее 55 мм рт.ст. В то же время у больных с умеренной гипоксемией (РаО2 56–65 мм рт.ст.) ДКС не приводит к повышению выживаемости больных. К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:
• уменьшение диспноэ и повышение толерантности к физическим нагрузкам
• снижение уровня гематокрита
• улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц
• улучшение нейропсихологического статуса пациентов
• снижение частоты госпитализации больных
Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2>60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%. Считается оптимальным поддержание РаO2 в пределах 60–65 мм рт.ст.
Показания к длительной кислородотерапии:

•  Постоянная кислородотерапия:

1) РаО2<55 мм рт. ст. в покое
2) РаО2 56–59 мм рт. ст. или при наличии:
- Соr pulmonale
- Эритроцитоза (Ht > 55%)

• “Ситуационная” кислородотерапия:

снижение РаО2<55 мм рт.ст.  при физической нагрузке-
снижение РаО2<55 мм рт.ст. во время сна
Назначение ДКТ должно основываться на показателях газового состава артериальной крови. Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1–2 л/мин, у более тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. Рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч в сутки. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2 ч подряд.
В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком
Для проведения ДКТ в домашних условиях необходимы автономные и портативные источники кислорода: концентраторы кислорода, баллоны со сжатым газом и резервуары с жидким кислородом. В подавляющем большинстве случаев используются концентраторы кислорода – наиболее экономные источники O2. В домашних условиях в качестве систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобные, недорогие и хорошо воспринимаются большинством больных. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода  до 24–40% при потоке O2 до 5/мин. 
CPAP-терапия
Метод терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure – CPAP) проводится при помощи герметичной носовой маски, реже – лицевой маски и генератора воздушного потока, в качестве которого выступает респиратор. CPAP находит применение в качестве самостоятельного метода при хронической дыхательной недостаточности у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ, трахеомаляцией, в данных ситуациях СРАР препятствует развитию коллапса дыхательных путей, т.е. выполняет роль “воздушного стента”. Доказанными эффектами СРАР являются предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение VA/Q -дисбаланса, повышение оксигенации, комплаенса легких, перераспределение жидкости в ткани легких. Важным эффектом СРАР является усиление клиренса бронхиального секрета за счет повышения коллатеральной вентиляции между вентилируемыми и ателектазированными альвеолами, создания давления за областью обструкции и “выталкивания” секрета в более центральные дыхательные пути.

  Длительная домашняя вентиляция легких
Гиперкапния является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний. У ряда больных хронической дыхательной недостаточностью кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных хронической дыхательной недостаточностью, таким образом, развивается “порочный цикл”, разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких). Учитывая, что в основе функциональных изменений у больных хронической дыхательной недостаточностью лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением хронической дыхательной недостаточности и не нуждающихся в интенсивной терапии.

• Показания к проведению ДДВЛ у больных ХОБЛ:

• Наличие симптомов: слабость, одышка, утренние головные боли
•Физиологические критерии (один из следующих):
- PaCO2> 55 мм рт.ст, PaCO2 = 50–54 мм рт.ст. и эпизоды ночныхдесатураций (SpO2 < 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 = 50–54 мм рт.ст.  и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений.
Показания к проведению ДДВЛ у больных с рестриктивными заболеваниями легких:
• Наличие симптомов: слабость, одышка, утренние головные боли
• Физиологические критерии (один из следующих): PaCO2 > 45 мм рт.ст., эпизоды ночных десатураций (SpO2 < 88% в течение более 5 мин), для прогрессирующих нейромышечных заболеваний: максимального инспираторное давление в полости рта < 60 см вод.ст. или FVC < 50% от должных
Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время. Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы – регулируемые по объему и регулируемые по давлению.
В основе эффективности ДДВЛ, кроме улучшения газообмена, лежат следующие механизмы:
• Улучшение функции дыхательных мышц
• Восстановление чувствительности хеморецепции
• Снижение нагрузки на аппарат дыхания
• Улучшение качества сна
Взаимосвязь респиратор–пациент осуществляется при помощи трахеостом, носовых и лицевых масок. В связи с появлением и бурным развитием техники масочной вентиляции популярность ДДВЛ через трахеостому заметно уменьшилась. Масочная неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) в течение последнего десятилетия является основным методом ДДВЛ. Главным достоинством масочной НВЛ является ее неинвазивная природа, что обеспечивает такие преимущества, как снижение числа инфекционных и механических осложнений метода.
ДДВЛ (как инвазивная – через трахеостому, так и неинвазивная) позволяет значительно улучшить показатели газообмена и субъективное самочувствие больных, снизить время пребывания пациентов в стационаре и улучшить выживаемость больных хронической дыхательной недостаточностью.

Легочная реабилитация
Легочная реабилитация является процессом, систематически использующим научно обоснованные методы диагностики и оценки, направленные для достижения оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких. Практически каждый больной, страдающий хронической дыхательной недостаточностью, может быть вовлечен в реабилитационные программы, включающие один или несколько аспектов помощи, которые могут проводиться в условиях стационара, поликлиники и даже в домашних условиях. Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует, хотя следует подчеркнуть, что отсутствие мотивации больного и низкий комплаенс к терапии могут служить серьезным препятствием для завершения пациентом предложенных программ и достижения значимого эффекта от них.
К доказанным эффектам легочной реабилитации относятся:
• улучшение физической работоспособности-
• снижение интенсивности диспноэ-
• улучшение качества жизни-
• снижение числа госпитализаций и дней, проведенных в стационаре-
• снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с заболеванием.
Большинство реабилитационных программ рассчитаны на 6–10 недель, сеансы в течение 1–3 ч несколько раз в неделю, кроме того, предусматривается дополнительные занятия пациентов в домашних условиях. Полноценная программа легочной реабилитации должна включать в себя следующие компоненты: физические тренировки, оценка и коррекция питательного статуса и образование больных. В нашей стране традиционными компонентами легочной реабилитации являются физиотерапия и санаторно-курортное лечение.

Литература
1. Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия и респираторная поддержка. В кн.: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. - С. 123 –133.
2. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность // Consil. Med., 2004. - Т.6, № 4.- С.16- 32.

3. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989, - 186 с.

4. Клячкин Л.М. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М., СПб.: Изд-во БИНОМ, 1998. - С. 291–308.

5. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1999- №159, Р. 321–340.

6. ACCP Consensus report. Clinical indications for non invasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation. Chest, 1999.- №116. – Р. 21–34.