Компенсация дегидратации - лечение остеомиелита у детей

Поскольку основной причиной нарушения циркуляции является обезвоживание и потеря солей, то предоперационную терапию начинают с восполнения жидкостей и введения электролитов. С этой целью подключают систему для внутривенного введения 10% раствора глюкозы с инсулином (1 Ед инсулина, 4 г сухой глюкозы) и раствора Рингера. Расчет жидкостей производят по номограмме Абердина, строго учитывая степень обезвоженности и патологические потери (высокая температура, одышка, рвота, понос и т. д.). После получения данных лабораторных исследований соответственно восполняют дефицит жидкости и электролитов в соответствии с возрастом больного (табл. 1). По данным Ю. Е. Вельтищева (1967), очень важно знать, что является ведущим в генезе водно-электролитного дефицита. Он различает вододефицитную (изотоническую) и соледефицитную дегидратацию (табл. 2).
При вододефицитной дегидратации наблюдаются в основном внутриклеточные нарушения. Клинически это выражается жаждой, высокой температурой, бредом либо нарушением сознания. В поздние сроки отмечаются сгущение крови, олигурия, централизация кровообращения.

Ведущим симптомом соледефицитной дегидратации являются внеклеточные нарушения. У больных изменяется осмотическая концентрация плазмы, уменьшается объем циркулирующей крови, развивается почечная недостаточность. При остром гематогенном остеомиелите, как правило, появляется вододефицитная дегидратация, однако у маленьких детей при рвоте, поносе, парезе кишечника может развиться и соледефицитная дегидратация. В связи с этим важное значение имеют не только данные лабораторного исследования, но и динамика клинических симптомов, поскольку один вид дегидратации может сменяться другим и чем меньше ребенок, тем быстрее может происходить смена указанных нарушений.

Таблица 1
Электролиты и общий белок плазмы крови (по Г. А. Баирову, 1974)

Та б л и ц а 2
Клинические признаки различных видов дегидратации
(по 10. Е. Вельтищеву, 1967)

Об уменьшении уровня внеклеточной жидкости можно судить по величине гематокрита, содержанию белков в плазме и концентрации эритроцитов. Повышение этих показателей свидетельствует об уменьшении количества жидкости в кровяном русле (гемоконцентрации).
Поскольку обезвоженность является одним из показателей циркуляторных расстройств или показателем циркуляторного шока, важно точно определить степень ее выраженности. С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков (1962), Г. А. Баиров, Э. К. Цибулькин (1976) различают три степени дегидратации.

1. степень наиболее легкая. Проявляется у детей раздражительностью, жаждой, сухостью языка, покраснением лица, а также нарушением биохимических показателей крови. У новорожденных дегидратацию определяют по потере массы (до 6% от массы тела при рождении).
2. степень характеризуется беспокойством, сухостью кожи, западением родничка, учащением пульса, выраженной гемоконцентрацией, гипернатриемией. Однако артериальное давление и функция почек еще не нарушены. У новорожденных потеря массы составляет 6—10%.
3. степень дегидратации сопровождается выраженными клиническими признаками (апатия, мышечная и артериальная гипотония, бледность, акроцианоз, холодная кожа)- нарушается гемодинамика: олигурия, высокая относительная плотность мочи. Потеря массы у новорожденных превышает 10%. Это стадия декомпенсации. Как при вододефицитных, так и соледефицитных дегидратациях необходимо чередовать переливание солевых растворов и глюкозы. Для вододефицитных дегидратаций Г. А. Баиров и Э. К. Цыбулькип (1970) считают оптимальными соотношения 1 : 3, а для новорожденных — 1:4. Для соледефицитных и изотонических форм обезвоживания это соотношение составляет 1:1, а для новорожденных — 1:3.

Назначение растворов с меньшим содержанием натрия будет способствовать переходу воды вовнутрь клетки, вызывая ее набухание. Введение только солевых растворов нецелесообразно из-за отсутствия «свободной» жидкости, необходимой для перспирации.
Таким образом, в стадии компенсации дегидратации начинают с переливания смеси растворов глюкозы и солей в соответствующих пропорциях. При явлениях декомпенсации необходимо в первую очередь восполнить объем циркулирующей крови. С этой целью при соледефицитной дегидратации Г. А. Баиров (1976) рекомендует переливать 5 или 10% раствор альбумина (20— 25 мл на 1 кг массы), который хорошо адсорбирует воду из тканей. Уже через 30—40 мин восстанавливается объем циркулирующей плазмы, повышается коллоидно-осмотическое давление. При вододефицитной дегидратации вводить альбумин опасно. Поэтому в этих случаях, кроме водно-солевых растворов, следует переливать плазму либо кровь. Хороший эффект при дегидратации оказывает переливание низкомолекулярных декстранов (реомакродекс, реополиглюкин), которые предотвращают внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, адсорбируют токсины и благодаря низкой молекулярной массе быстро выводятся почками и кишечником из организма, значительно уменьшая токсикоз. Последующая инфузионная терапия после ликвидации гиповолемии проводится в соответствии с видом обезвоживания под контролем динамики лабораторных и клинических данных. При правильной терапии увеличивается количество мочи, уменьшается относительная плотность ее, повышается артериальное давление, улучшается пульс, исчезает гемоконцентрация. В дооперационный период количество вводимой жидкости должно составлять не  менее 40— 50% от суточной потребности в ней.
Дефицит калия при остром гематогенном остеомиелите выражен обычно у поздно госпитализируемых больных либо у детей при осложнении течения заболевания поносом, рвотой, динамической непроходимостью. Следует помнить, что коррекцию калия и организме следует проводить лишь тогда, когда концентрация его в плазме достигает 3 мэкв/л и ниже. Для удобства расчета вводят 7,5% раствор хлористого калия (в 1 мл 1 мэкв калия). Чтобы избежать передозировки, суточную дозу вычисляют из расчета 1,5 мэкв на 1 кг массы ребенка. Введение его начинают лишь после определения относительной плотности мочи. Обычно суточную дозу делят на 4 равные части и вводят каждую часть в течение 6 ч вместе с глюкозой, раствором Рингера и т. д.
Гиперкалиемия явление редкое. Наблюдается при почечной недостаточности и недостаточности дыхания III—IV ст. Для уменьшения уровня калия вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином, а также препараты кальция.
Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия — задача трудная, и не всегда она успешно решается. Дыхательный ацидоз устраняют за счет усиления вентиляции. Метаболический ацидоз возникает под влиянием накопления в крови недоокисленных продуктов (кетоновые тела, молочная кислота и т. д.). Различают компенсированный и декомпенсированный ацидоз. Компенсированный ацидоз не во всех случаях подлежит коррекции. Обычно вводят ощелачивающие растворы при расстройствах периферического кровообращения, сопровождающегося бледностью либо мраморность кожных покровов, симптомом «белого пятна» (цианотичный участок кожи бледнеет после надавливания пальцем и долго не восстанавливает свой цвет), артериальной гипотонией, одышкой, олигурией и т. д. Таким больным назначают 4% раствор бикарбоната натрия в дозе 5—7 мл на 1 кг массы.
При метаболическом алкалозе вводят большие дозы аскорбиновой кислоты (1000—1500 мг) и диуретические препараты.
В тяжелых случаях в клинике острого гематогенного остеомиелита превалирует острая сосудистая недостаточность на почве тяжелой интоксикации. Появляется выраженная гипотония, сочетающаяся с резкими расстройствами периферического кровообращения: наблюдается значительная бледность или «мраморность» кожных покровов, выражен симптом «белого пятна», снижается объем циркулирующей крови, увеличивается гематокрит (Г. А. Баиров, Э. К. Цыбулькин, 1970- В. А. Михельсон, А. З. Маневич, 1976, и др.).
Терапия острой сосудистой недостаточности должна быть направлена на повышение сосудистого тонуса. С этой целью внутривенно капельно вводят мезатон, норадреналин на 5% растворе глюкозы (40—60 капель в 1 мин). При повышении давления частота введения уменьшается до 10—12 капель в 1 мин. Эти препараты сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), антигистаминными препаратами (пипольфен 2,5%, димедрол 1%), а также ингибиторами протеаз (трасилол, контрикал, цалол). Для устранения метаболического ацидоза вводят 4% раствор бикарбоната натрия, кокарбоксилазу, витамины группы В, глюкозу с инсулином.
Эффективны при острой сосудистой недостаточности низкомолекулярные плазмозамещающие препараты (гемодез, реополиглюкин, поливинол). Их назначают из расчета 10—20 мл на 1 кг массы в сочетании с осмотическими диуретиками — маннитолом, сорбитолом (15—30% из расчета 1 г сухого вещества на год жизни).