Лечение больных эпифизарным остеомиелитом - лечение остеомиелита у детей
Видео: Исцеление 1
Лечение больных эпифизарным остеомиелитом основывается на принципах, выдвинутых Т. П. Краснобаевым на XVII съезде российских хирургов. Применительно к эпифизарному остеомиелиту реализация любого из принципов вызывает ряд затруднений, связанных с общей лабильностью и незрелостью многих органов и тканей детей от 0 до 3 лет, низкой специфической реактивностью, высокой вирулентностью стафилококковой инфекции. И, наконец, методы воздействия на очаг отличаются от аналогичных у детей дошкольного и школьного возраста из-за различной локализации процесса. Многие методы (трепанация, остеоперфорация и др.) не применяют из-за травматичности и тех осложнений, которые возникают после подобных вмешательств (артриты, повреждения ростковых зон).
Воздействие на макроорганизм. Общую реактивность организма у детей ясельного возраста повышают тем же комплексным воздействием, направленным на:
а) выведение токсинов из организма-
б) снижение сенсибилизации-
в) воздействие на воспалительный процесс-
г) повышение иммунитета-
д) повышение неспецифической реактивности организма-
е) воздействие на возбудителя.
Учитывая анатомо-физиологические особенности, каждое лечебное мероприятие должно проводиться в соответствии с возрастом, массой ребенка, степенью тяжести заболевания и т. д.
Дезинтоксикационная терапия у больных первых 3 лет жизни проводится при строгом учете степени интоксикации и обезвоженности, поскольку потеря жидкости, переход ее из внутриклеточного во внеклеточное пространство у этой группы детей вызывает более тяжелые, а порой необратимые нарушения водно-электролитного баланса, централизацию кровообращения и нарастание токсикоза.
Септический шок у детей первых 3 лет жизни сопровождается, прежде всего, угнетением дыхания, а преобладание симпатической системы над парасимпатической ведет к гиперсекреции слюны, предрасполагая таким образом к развитию ателектазов и пневмоний.
Дегидратация и интоксикация у больных ясельного возраста, как правило, протекает на фоне гипертермии, которая еще больше усугубляет течение заболевания. Поэтому введение жидкостей, солевых растворов, низкомолекулярных декстранов эффективно тогда, когда в экстренном порядке проводят специальные и общие исследования, определяют степень и характер дегидратации, нарушение гомеостазиса, учитывают почасовой диурез и т. д. (см. III главу). Снижают сенсибилизацию у детей, больных эпифизарным остеомиелитом, теми же препаратами, что и у детей дошкольного и школьного возраста. Новокаин, супрастин, пипольфен, глюконат кальция, димедрол в первые 2—3 дня следует вводить внутривенно. В последующем наряду с хлористым кальцием, пипольфеном, димедролом и другими препаратами назначают витамины группы В, С.
Воздействие на воспалительный процесс. Для уменьшения воспалительной реакции воздействуют как на организм в целом, так и на очаг воспаления. Если при лечении детей дошкольного и школьного возраста широко используют производные салициловой кислоты (амидопирин, анальгин, бутадион, реопирин и др.), то у детей первых 3 лет жизни мы применяем их в основном для снижения температуры, уменьшения болей. Назначать эти препараты в виде курсов мы считаем не только нецелесообразным, но и вредным, так как под их влиянием могут развиться анемии, геморрагии, расстройства стула и язвы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим лучше рекомендовать физические методы лечения — местную и общую гипотермии.
Повышение иммунитета. Комплексная антибактериальная терапия, начатая у детей в первые дни заболевания, не всегда дает положительный результат. Это связано с высокой вирулентностью возбудителя, устойчивостью его к антибиотикам. А у детей первых 3 лет жизни к тому же отмечается низкий уровень иммунитета.
В организме детей первых 45 дней жизни вообще не вырабатываются антитела (Г. В. Выгодчиков, 1963). В первые 3 мес. их организм слабо синтезирует соответствующие иммуноглобулины (Р. В. Петров, 1976). Такая же картина наблюдается и в последующие 3 мес. (В. А. Проскуров, 1969). Таким образом, детям в этом возрасте для повышения иммунитета необходимо вводить готовые антитела в первые дни развития гнойно-септического процесса.
Пассивную иммунизацию проводят различными способами:
- переливанием гипериммунной антистафилококковой плазмы;
- прямыми гемотрансфузиями от иммунизированных доноров;
- введением сывороточного и антистафилококкового у-глобулина.
Одногруппную иммунную плазму переливают из расчета 5— 10 мг/кг через день (7—10 трансфузий на курс). В очень тяжелых случаях переливание гипериммунной плазмы чередуют с прямыми переливаниями одногруппной крови. Иммунизируют доноров троекратным введением (1 мл, 1 мл, 2 мл) адсорбированного стафилококкового анатоксина с интервалом между введениями в 1 нед. Через 1—2 нед. после последней инъекции берут кровь. У детей первого полугодия, иммунитет которых является зеркальным отображением материнского иммунитета, целесообразно проводить прямые переливания от отца либо других доноров.
Антистафилококковый у-глобулин в зависимости от тяжести состояния больного также вводят 7—10 раз внутримышечно.
Схемы лечения антистафилококковым у-глобулином различны. Мы внутримышечно вводим препарат через день. В зависимости от возраста ребенка и титра у-глобулина одномоментно вводят 1- 1,5- 2 или 3 дозы. Гипериммунную плазму и у-глобулин назначают отдельными курсами либо чередуют их введение. Антистафилококковые гипериммунные препараты, полученные от родителей, самые эффективные средства. Они не вызывают сенсибилизации реципиента и создают достаточно устойчивый пассивный иммунитет.
Местно с целью повышения иммунитета применяют бактериофаг в виде примочек, орошений, а также вводят подкожно либо внутримышечно, в инфильтрат или вокруг него. Инъекции бактериофага производят ежедневно или через день в возрастающих дозировках: 0,5- 1- 1,5- 2- 2,5 (3—5 инъекций). При лечении бактериофагом не назначают антибиотики.
Активная иммунизация аутовакциной, антифагином и анатоксином. В. С. Кононов (1974) рекомендует аутовакцину применять спустя 25—30 дней после начала заболевания, В. А. Проскуров (1969) — при затяжных и рецидивирующих формах стафилококковых инфекций, низком уровне иммунитета и устойчивости возбудителя к антибиотикам. Детям до 3 лет вводят аутовакцину в разведении 100—200 млн. микробных тел в 1 мл. Препарат вводят по 10, 20, 40, 60, 100, 150 млн. микробных тел через 2—3 дня. Курс лечения составляет 10—12 инъекций. После курса
лечения титр стафилококкового антитоксина возрастает в 3—4 раза. Повышается и неспецифическая реактивность организма, что выражается в росте показателей фагоцитоза. А. С. Марков (1965) отмечал после лечения аутовакциной уменьшение секвестрации, более четкое отграничение участков некроза от здоровых тканей.
Стафилококковый антифагин вводят по различным схемам. Наиболее часто его вводят подкожно ежедневно в возрастающих дозах: 0,2- 0,3- 0,4- 0,5- 0,6- 0,7- 0,8- 0,9- 1,0. Второй схемой предусматривается назначение больших доз (0,5- 0,5- 1,0- 1,0) с интервалами в 5—7 дней.
Наиболее распространенным методом активной иммунизации является введение стафилококкового анатоксина. Терапевтическое действие его обусловлено повышением в крови уровня антитоксина, нейтрализующего стафилококковый токсин и косвенно повышающего неспецифическую реактивность организма. Однако у новорожденных активную иммунизацию не проводят из-за боязни обострения либо генерализации процесса. На 2—3-м месяце жизни титр антител после активной иммунизации нарастает очень слабо, в связи с чем В. А. Проскуров (1969) рекомендует анатоксин вводить детям после 6 мес, а также больным более старшего возраста после улучшения общего состояния спустя 3—4 нед. от начала заболевания. Анатоксин вводят по различным схемам. Согласно первой его назначают в нарастающих дозировках: 0,1- 0,2- 0,3- 0,4- 0,5- 0,6- 0,7- 0,8- 0,9- 1,0- 1,5 мл. В последние годы большинство авторов рекомендуют вводить анатоксин с большими интервалами и большими одноразовыми дозами (0,5- 0,5- 1,0- 2,0), чтобы снизить сенсибилизацию, повысить титр антитоксина. Одноразовую дозу делят на 4 части и вводят в различные места, меняя их при повторном применении. При такой методике в иммунологический процесс вовлекается большее количество рецепторов.
Как и у детей дошкольного и школьного возраста, у больных от 6 мес. до 3 лет проводят активную иммунизацию, комбинируя антифагин с анатоксином: в 1-й день назначают 0,5 мл анатоксина- на 3-й — 0,5 мл антифагина- на 6-й — 1 мл анатоксина- на 8-й день — 1 мл антифагина- на 17-й день — 2 мл анатоксина- на 18-й день — 2 мл антифагина. Препараты вводят подкожно и внутрикожно. Каждую дозу делят на 4 части и вводят в различные участки тела. В промежутках между инъекциями анатоксина и антифагина назначают гемотрансфузии.
Общую реактивность организма повышают при вялом либо подостром течении эпифизарного остеомиелита. С этой целью используют нуклеинат натрия, метилурацил, пентоксил, дибазол, а также анаболические гормоны и витамины. Эти препараты стимулируют обменные и репаративные процессы, усиливают рост и размножение клеток, способствуют заживлению ран, стимулируют выработку антител и повышают фагоцитарную активность лейкоцитов. Пентоксил, метилурацил либо нуклеинат натрия целесообразно применять в комбинации с активной иммунизацией либо сразу же после введения аутовакцины или анатоксина для более активной выработки антител.
Все препараты дают во время или после еды 3—4 раза в день в зависимости от переносимости. Курс лечения длится от 10 до 20 дней. Нуклеинат натрия используют в виде 1—2% растворов в дозах от 0,5 до 5,0 мл 1—2 раза в сутки. Пентоксил детям до года назначают в дозе 0,0015- от года до 3 лет — 0,025. Метилурацил — соответственно 0,05 и 0,08. Дибазол тоже повышает неспецифическую реактивность. Его назначают лишь один раз в сутки в дозах 0,001 (для детей до года) и 0,002 (в возрасте 1 — 3 года).
Анаболические гормоны (неробол, феноболил, ретаболил, метиландростендиол и др.) влияют на синтез белка в организме и улучшают азотистый обмен, а также способствуют фиксации кальция в костях. В связи с этим их назначают при выраженном остеопорозе. При применении анаболических гормонов у больных появляется аппетит, улучшается общее состояние. Неробол назначают в виде таблеток. Для детей от 0 до 2 лет суточная доза равна 0,05—0,1 мг/кг, в возрасте 2—5 лет — 1—2 мг/кг. Суточную дозу принимают сразу или делят на 2 приема. Курс лечения не должен превышать 2 нед. с перерывами 6—8 нед. между курсами. Длительное применение неробола может привести к задержке роста костей (М. Д. Машковский, 1977). Феноболил применяют в инъекциях в виде масляных растворов в дозе 1—1,5 мг/кг массы в месяц- 1/3 или 1/4 этой дозы вводят каждые 7—10 дней. Курс лечения длится 1,5—2 мес. Ретаболил также выпускают в виде масляного раствора. Доза для детей составляет 0,5—1 мг/кг массы один раз в 3—4 нед.
Метиландростендиол показан в периоде реконвалесценции, при остеопорозе, отставании роста костей в длину, истощении. При задержке роста препарат назначают из расчета 1 — 1,5 мг/кг, но не более 0,05 г в сутки. Курс лечения длится 3—4 нед. В период лечения больной должен получать богатую белками, жирами и углеводами пищу.
