Деформации коленного сустава - лечение остеомиелита у детей

Видео: вальгус коленных суставов у детей лечение

Деформации коленного сустава возникают преимущественно в связи с эпифизарным остеомиелитом дистального эпифиза бедра, реже — при поражении эпифиза большеберцовой кости. Очень редко в воспалительный процесс одновременно вовлекаются эпифизы бедра и голени. В зависимости от степени деструкции эпифиза и росткового хряща деформации коленного сустава могут носить самый различный характер (рис. 61).
Тотальное поражение эпифиза и росткового хряща приводит к быстро прогрессирующему укорочению, которое к концу пубертатного периода может достигать более 20 см. Наиболее частой деформацией коленного сустава, образовавшейся вследствие перенесенного эпифизарного остеомиелита, является вальгусная установка его. Возникает после деструкции наружных мыщелков бедра либо большеберцовой кости (Т. А. Ревенко, В. С. Харченко, В. С. Садовник, 1974). Несколько реже наблюдается варусная деформация на почве деструкции внутренних мыщелков и еще реже изолированно разрушается передняя либо задняя часть одного из мыщелков. В этих случаях возникает вывих голени соответственно кзади или кпереди. Нередко деструкция мыщелков приводит к комбинированным деформациям коленного сустава и во всех случаях сопровождается укорочением нижней конечности. Изменение форм суставных концов (genu varum, genu valgum) сопровождается повышением боковой подвижности в коленном суставе, а при поражении передней или задней части эпифиза — соответственно к рекурвации, сгибательной контрактурой. В процессе роста боковые искривления сопровождаются ротационными смещениями: вальгусная — наружным, варусная — внутренним (Г. Т. Лихварь, Д. С. Коваль, 1974).
Указанное разнообразие формирующейся патологии, наличие комбинированных деформаций определяют сложность проводимой терапии. Методы лечения последствий эпифизарного остеомиелита области коленного сустава условно можно разделить на 4 группы:

1. ортопедический (консервативный);
2. бескровные операции;
3. хирургические вмешательства;
4. комбинированные методы лечения.

Видео: Деформация коленного сустава лечение

Ортопедическое (консервативное лечение) начинают с профилактики деформаций коленного сустава еще в остром периоде заболевания. Важное место в лечении занимает рациональная иммобилизация конечности и длительная разгрузка в ортопедических аппаратах в последующие годы до восстановления эпифизов, сочетающаяся с лечебной гимнастикой, массажем, физиотерапевтическими процедурами. Мы по такому методу лечили 18 больных. У них восстановились нормальные взаимоотношения в суставах (рис. 62). Разгрузка суставных концов диктуется необходимостью уменьшения давления на сохранившиеся хрящевые эпифизы, предупреждения вторичных деформаций (избыточный рост противостоящего эпифиза, сморщивание суставной сумки и связочного аппарата на стороне поражения, патологическая подвижность в суставе и т. д.).
Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что консервативное лечение показано больным, у которых деформация сустава и укорочение конечности не прогрессирует либо увеличивается незначительно.

Рис. 61. Деформации коленного сустава:
а — genu valgum на почве разрушения литерального мыщелка бедра- б — genu varum на почве разрушения медиального мыщелка бедра- в — деформация коленного сустава на почве полного разрушения эпифиза бедра- г — подвывих голени кзади на почве разрушения эпифиза большеберцовой кости
Г. Т. Лихварь и Д. С. Коваль (1974), изучив клинико-рентгенологическую картину последствий эпифизарного остеомиелита в динамике, указывают, что пораженные эпифизы коленного сустава длительное время сохраняют значительные репаративные возможности. Стимулировать процессы регенерации могут операции, произведенные вблизи мыщелков — надмыщелковая остеотомия, пересадка в хрящевую ткань эпифизов кусочков аутокости (В. П. Селиванов, 1968).
Г. А. Баиров (1974) считает, что о степени деструкции к определенной мере можно судить по углу деформации коленного сустава. При отклонении голени до 170—160° мыщелок есть, но процессы окостенения запаздывают. Восстановления эпифизов можно ожидать до 7—8 лет. Если вальгусная либо варусная деформация достигает 150°, следует думать о необратимом разрушении мыщелков и рекомендовать другие виды лечения.

Рис. 62. Ортопедические туторы для профилактики деформаций коленного и голеностопного суставов
Бескровные операции включают в себя различные виды исправления деформаций, контрактур коленного сустава и устранение укорочения с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Гудушаури, Илизарова, Волкова — Оганесяна и др.
Бескровные операции применяют при прогрессирующем нарастании деформаций, нарушении опороспособности и укорочении конечности у детей 4—6 лет и старше.
Техника устранения деформаций коленного сустава на аппарате Илизарова. Под общим обезболиванием накладывают 3—4 пары взаимоперекрещивающихся спиц выше и ниже коленного сустава. Их фиксируют в кольцах аппарата и соединяют 3—4 винтовыми стержнями. Через 3—4 дня после наложения аппарата приступают к дистракции, преимущественно на стороне пораженного эпифиза, с темпом 1,5—2 мм в сутки. Для устранения подвывиха через проксимальный конец большеберцовой кости проводят еще одну спицу, которую фиксируют в полукольце, осуществляя тракцию голени кпереди, кзади или в сторону (в зависимости от вида смещения). По достижении правильных взаимоотношений в суставе конечность фиксируют на 1—1,5 мес. с последующей разработкой движений в суставе и ношением шарнирного ортопедического аппарата.
При лечении деформаций, подвывихов и контрактур коленного сустава шарнирно-ортопедическим аппаратом Волкова — Оганесяна (М. В. Волков, О. В. Оганесян, 1972) предусмотрены не только дистракция по длине, устранение подвывиха, контрактуры, но и разработка движений в суставе.
Наши наблюдения показали, что устранение патологических установок коленного сустава дистракционными аппаратами сопровождается стимуляцией процессов оссификации пораженных хрящевых эпифизов.
Больной 3., 9 лет, поступил в клинику по поводу укорочения бедра и подвывиха голени кзади на почве перенесенного эпифизарного остеомиелита бедра. На рентгенограмме (рис. 63, а) определяется перекос суставной щели под  углом 145°, отсутствие наружного мыщелка, подвывих голени кзади за счет деформации оставшейся задней части эпифиза. Уже в процессе дистракции появились активные процессы оссификации, эпифиз увеличился в размере (рис. 63, б).
В последующем такие больные (как и после консервативного лечения) должны носить ортопедические аппараты с разгрузкой сустава, чтобы предупредить рецидивы деформации и вторичные изменения в выше- и нижележащих суставах.
Так как вальгусные, варусные и другие патологические установки сочетаются с укорочением бедра или голени, при устранении деформаций коленного сустава целесообразно одновременно удлинять конечность.
У детей, начиная с 4-летнего возраста, наиболее эффективно применять дистракционный эпифизеолиз, осуществляемый за счет разрыва ростковой зоны бедра (дистальной) и голени (проксимальной и дистальной).
Техника закрытого дистракционного эпифизеолиза заключается в проведении трех пар взаимоперекрещивающихся спиц.
При удлинении бедра первую пару спиц проводят через середину бедра, вторую — через эпифиз, третью — через верхний метафиз большеберцовой кости. При удлинении голени за счет проксимальной ростковой зоны первая пара спиц проходит через дистальный метафиз бедра, вторая — эпифиз большеберцовой кости, третья — через среднюю треть голени, причем одну из спиц проводят через обе берцовые кости. При дистракционном эпифизеолизе дистального эпифиза большеберцовой кости спицы проходят через среднюю треть голени, дистальный эпифиз и пяточную кость. Спицы фиксируют в кольцах, которые соединяют между собой винтовыми стержнями.

Рис. 63. Подвывих голени кзади на почве разрушения задне-латеральной части эпифиза бедра (а). После устранения подвывиха, восстановления латеральной части эпифиза (б)
Наибольшего удлинения достигают при разрыве дистальной ростковой пластинки бедра и проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости. Это объясняется лучшими условиями кровоснабжения, активными процессами регенерации.
Дистракцию начинаем спустя 2—3 дня после наложения аппарата. Темп ее зависит от возраста ребенка, степени изменения мягких тканей (рубцы), а также особенностей кровоснабжения и иннервации. В соответствии с рекомендациями И. С. Вассерштейна, Т. И. Ховико (1975), а также нашими наблюдениями (Л. В. Прокопова, Ю. Г. Сиднев, 1976) дистракцию осуществляют 2—3 раза в сутки, вращая винт на 1/4 оборота (1—1,5 мм).
Для устранения боковых искривлений с соответствующей стороны увеличивают дистракцию до полного исправления оси конечности. После завершения дистракции фиксация в аппарате продолжается 4—6 мес- потом больной носит гипсовую повязку и разгрузочный ортопедический аппарат. Полную нагрузку на конечность без аппарата разрешаем через 10—12 мес. у детей 5—9 лет и через 1 —1,5 года в возрасте 10—14 лет.
Хирургическое лечение деформаций коленного сустава в настоящее время применяют реже в связи с большей эффективностью и меньшей травматичностью бескровных операций с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Вместе с тем при быстром прогрессировании, в частности, вальгусной деформации коленного сустава у детей компенсаторно развиваются вторичные деформации в противостоящем мыщелке, перекашиваются таз, позвоночник. При отклонении голени кнаружи па 150° конечность становится не опорной. В таких случаях рекомендуют хирургическое лечение.
Все виды хирургических вмешательств в зависимости от преследуемой цели можно разделить на паллиативные и радикальные. К паллиативным относятся различные виды корригирующих остеотомий, производимых с целью предупреждения необратимых изменений в суставе и вторичных деформаций, вызванных нарушением статики в целом.
Радикальные, или костнопластические, вмешательства преследуют цель восстановления нормальных взаимоотношений в суставе за счет сохранившейся части эпифиза.
Корригирующие остеотомии (клиновидные, косые, углообразные) производят при быстром прогрессировании деформации в возрасте 3—4 лет, а также больным 6—7 лет при длительной задержке процессов оссификации пораженных мыщелков и медленном нарастании искривления.
Костнопластические операции рекомендуют при необратимой деструкции части эпифизов у детей школьного возраста.
Техника клиновидной остеотомии. Перед операцией по скиограмме определяют угол отклонения голени, и величину, равную основанию этого угла, отмечают на подлежащем остеотомии участке метафиза. При genu valgum основание клина расположено изнутри, при genu varum — снаружи. Иссекать клин целесообразно в непосредственной близости от ростковой зоны, кортикальную стенку у вершины клина надламывают.

Рис. 64. Схема остеотомий при деформациях коленного сустава:
а — клиновидная остеотомия- б — остеотомия по Репке- в — остеотомия по Шаргородскому

Во избежание увеличения укорочения иссеченный клин можно внедрить с противоположной стороны между срезами кости. Недостатком подобных остеотомий являются трудности фиксации и удержания отломков после достигнутой коррекции деформации.
Остеотомия по Шаргородскому (1962) лишена указанных недостатков.
Техника остеотомии по Шаргородскому при genu varum. Перед операцией по скиограмме опускают перпендикуляр, идущий через механическую ось бедра, до пересечения его с наружной кортикальной стенкой большеберцовой кости. Линия остеотомии с медиальной стороны проходит на 1 см дистальнее ростковой зоны, а с латеральной — через точку, лежащую на пересечении механической оси бедра с наружным контуром большеберцовой кости (рис. 64). Остеотомию малоберцовой кости производят на 6—7 см ниже ее головки. Периферический отломок большеберцовой кости сдвигают по плоскости остеотомии кнаружи на вершину проксимального отломка. Для адаптации отломков после устранения ротации формируют желобок в сагиттальной плоскости, отломки сопоставляют, рану ушивают, конечность фиксируют гипсовой повязкой.
Аналогичным образом, но в противоположном направлении, производят остеотомию при genu valgum.
Остеотомия по Репке предусматривает исправление деформации за счет углообразного пересечения большеберцовой кости под ростковой зоной. После выведения голени в положение небольшой гиперкоррекции (6—8°) образовавшийся клиновидный дефект по внутренней либо наружной поверхности заполняют ауто- или аллотрансплантатом. Во всех случаях исправление деформации большеберцовой кости сопровождается остеотомией малоберцовой кости.
Новым этапом в лечении деформаций коленного сустава являются пластические операции, направленные на перемещение сохранившегося мыщелка.
Техника расщепления мыщелка по Баирову при genu valgum. Разрезом Текстора вскрывают коленный сустав, пересекая боковую и собственную связки надколенника, иссекая рубцовые ткани на коже и в области суставных поверхностей, сохраняя заднюю крестовидную связку. Голень сгибают под углом 130—145°, намечая место расщепления, которое должно разделить мыщелок на равные половины. Остеотомию производят через эпифиз, ростковую зону и метафиз бедра на протяжении 4—6 см. Постепенно отгибая наружную часть расщепленной кости, ее надламывают в проксимальной части бедра и отводят так, чтобы образовавшаяся вилка соответствовала ширине суставной поверхности большеберцовой кости. В расщеп вводят распорку (отсеченный костный шип, расположенный по внутреннему краю бедра, либо аллотрансплантат) и восстанавливают соотношения в коленном суставе. Межмыщелковое возвышение должно быть между расщепленным мыщелком. Наружную боковую связку восстанавливают при помощи перемещения лоскута широкой связки бедра или подшивания лавсановой ленты. Надколенник смещают на обычное место, рану послойно ушивают, имеющийся подвывих голени вправляют во время операции. Ногу фиксируют кокситной гипсовой повязкой на 5—6 нед.
При genu varum операцию производят аналогичным образом, расщепляя сохранившийся наружный мыщелок. В послеоперационный период назначают физиопроцедуры, лечебную гимнастику, ношение тутора в течение полутора лет.
В нашей клинике расщепляют мыщелок с помощью аппарата Илизарова. После рассечения его на две равные половины через фрагмент, подлежащий смещению кнаружи или кнутри, проводят спицу Киршнера, которую фиксируют в полукольце аппарата Илизарова. Через 7—10 дней производят дистракцию в сторону дефекта дополнительно сконструированным к аппарату винтовым устройством с темпом 0,5—1 мм в сутки до полного восстановления ширины суставной щели.
Комбинированные методы лечения деформаций коленного сустава предусматривают различные варианты сочетаний перечисленных выше способов устранения имеющихся патологических процессов. В каждом конкретном случае в зависимости от степени выраженности, динамики прогрессирования деформации и возраста ребенка комбинированные методы применяют в соответствии с заранее намеченным планом лечения.