Последствия эпифизарного остеомиелита - лечение остеомиелита у детей
Видео: Пульпит: осложнения, последствия и обострение
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОСТЕОМИЕЛИТА
После остеомиелита у детей может наблюдаться ряд осложнений. Это зависит от формы заболевания, локализации процесса и его распространенности, времени госпитализации и полноты проведенного лечения.
После эпифизарного остеомиелита наиболее часто наблюдаются деформация суставных концов, нарушение роста костей в длину и связанное с этим укорочение, деформация суставов.
В дошкольном и школьном возрасте чаще бывают дефекты и ложные суставы длинных трубчатых костей, ограничение подвижности в суставах, контрактуры и анкилозы, реже — подвывихи и вывихи, нарушение роста.
Последствия эпифизарного остеомиелита
Деформация суставных концов вследствие перенесенного эпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста, по данным Т. Я. Сеглинь (1973), составляет 30—40%. Наиболее часто деструктивный процесс развивается в обоих эпифизах бедра и проксимальном эпифизе плечевой кости (В. М. Державин, В. М. Малинина, 1968). Прогноз при эпифизарном остеомиелите всегда неблагоприятный в связи с часто возникающими пиемическими метастазами и теми последствиями, которые развиваются при деструкции эпифиза и росткового хряща. В зависимости от времени появления осложнения делят на ранние и поздние. К ранним относятся пиемические очаги в различных органах и эпифизах других длинных трубчатых костей, патологические подвывихи, вывихи, эпифизеолизы- к поздним — нарушение роста костей, деформации суставов и оставшиеся невправленными патологические вывихи. Как первичные, так и вторичные очаги в эпифизах могут сопровождаться выраженной деструкцией, а следовательно, и тяжелым нарушением функции конечности.
Ранние осложнения эпифизарного остеомиелита необходимо своевременно обнаружить и назначить комплексную терапию первичных и метастатических пиемических очагов, разгрузить суставы, провести иммобилизацию конечности и т. д.
Последствия эпифизарного остеомиелита начинают лечить сразу же после стойкой ликвидации гнойного процесса в первичном и метастатических очагах. Характер лечения зависит от локализации процесса, тяжести деформации и степени нарушения функции конечности.
Последствия эпифизарного остеомиелита плеча. Деструкция головки плечевой кости и поражение росткового хряща являются причиной патологического вывиха плеча, значительного (иногда 15—20 см) анатомического укорочения конечности, нарушения функции плечевого сустава, вторичной атрофии конечности. Разрушение элементов мыщелка плеча сопровождается развитием варусной либо вальгусной деформации в локтевом суставе, сочетающейся соответственно с наружной либо внутренней ротацией предплечья, нарушением функции локтевого сустава.
Показания к хирургическому лечению последствий перенесенного эпифизарного остеомиелита плеча ставят в соответствии с имеющейся патологией. При значительных анатомических укорочениях плечевой кости производят удлинение, при деформациях локтевого сустава — корригирующую надмыщелковую остеотомию. Патологический вывих плеча у детей редко подлежит хирургической коррекции, поскольку развившиеся при этом ограничения отведения и ротации плеча обычно мало нарушают функцию конечности.
Удлиняют плечевую кость лишь при значительных ее укорочениях.
Коррекция вальгусной и варусной деформации области локтевого сустава показана при отклонении оси предплечья кнутри или кнаружи более чем на 15°.
Техника операции. В зависимости от вида деформации (варусная или вальгусная) производят разрез кожи по наружной либо внутренней поверхности. Заранее по криптограмме определяют величину иссекаемого клина и откладывают на плечевой кости. Для лучшей коррекции остеотомия должна выполняться на уровне локтевой ямки плеча. Отломки фиксируют спицами Киршнера по Баирову, рану ушивают. На плечо и предплечье накладывают заднюю гипсовую шину на 4 нед. При рецидиве деформации оперативное вмешательство повторяют.
Последствия эпифизарного остеомиелита бедра. Эпифизарный остеомиелит головки бедренной кости приводит к наибольшему количеству осложнений, сопровождающихся нарушением опороспособпости конечности. Наиболее часто возникает патологический подвывих и вывих бедра. Различают дистензионный и деструктивный вывихи. Дистензионный развивается при скоплении жидкости в полости сустава и при обусловленном этим смещении бедра кнаружи. Позже под влиянием тяги мышц и при отсутствии иммобилизации проксимальный конец бедра смещается кверху.
Причиной деструктивных вывихов является разрушение головки шейки, крыши вертлужной впадины. В последующем проксимальный конец бедра в значительной степени смещается кнаружи, кверху. По мере роста ребенка и увеличения нагрузки на конечность укорочение нарастает.
Клиническая картина патологического вывиха бедра такая же, как и врожденного вывиха. Патологический подвывих либо вывих бедра может сочетаться с уменьшением шеечно-диафизарного угла. Coxa vara возникает при частичном поражении росткового хряща с переходом воспаления на шейку бедра, а также в результате ранней нагрузки на конечность (В. М. Державин, 1965).
Значительно реже после перенесенного остеомиелита возникает анкилоз тазобедренного сустава. В. М. Державин (1965) указывает, что это осложнение наблюдается у тех больных, у которых воспалительный процесс сопровождался обширной деструкцией головки и вертлужной впадины.
Все осложнения эпифизарного остеомиелита головки бедренной кости сопровождаются большим или меньшим укорочением бедра, хромотой, нарушением опоры. Степень восстановления функции пораженной конечности зависит от рациональности выбора методов лечения (консервативного или хирургического) и сроков их проведения.
Ортопедическое лечение больных при дистензионном вывихе в ранние сроки после перенесенного эпифизарного остеомиелита такое же, как и при врожденном вывихе бедра. Больному накладывают стремена Павлика, шипу ЦИТО, распорку Виленского, подушку Фрейка и т. п. В положении отведения бедра рекомендуют делать лечебную гимнастику (ротационные движения, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах), массаж, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, электрофорез йодистого калия, ферментов и т. д.). Срок лечения дистензионного вывиха колеблется от 3 до 6—9 мес. Рентгенологический контроль проводят каждые 3 мес. При стабильном вправлении снимают распорки и аппараты, назначают ванны, учат ходить, продолжают лечебную гимнастику и массаж. В течение 2—3 лет больные находятся на диспансерном наблюдении.
Рис. 58. Рентгенограммы больной Ю.:
а — патологический вывих левого бедра- б — через 1 год и 4 мес
Больная Ю., 2 нед, поступила в клинику по поводу эпифизарного остеомиелита и патологического вывиха левого бедра (рис. 58, а). В клинике в общем комплексе лечения проведена внутриочаговая антибиотикотерапия по принятой методике, введены антибиотики в полость сустава, предпринята иммобилизация стременами Павлика в течение 6 мес. Через 16 мес. полностью восстановилась структура и функция тазобедренного сустава (рис. 58, б). Девочка научилась ходить, не хромает, укорочения конечности нет.
При позднем поступлении больных патологический вывих вправляют функциональным методом. Больных укладывают на клеевое вытяжение в вертикальной плоскости с постепенным разведением бедер. Следует отметить, что при патологических вывихах ограничение отведения выражено резче, чем при врожденных, в связи с чем разводить бедра нужно более осторожно и медленнее. При беспокойстве детей назначают электрофорез 0,25% раствора новокаина на область скарповского треугольника. При достаточном отведении (75—80°) и самопроизвольном вправлении головки бедра накладывают гипсовую повязку в положении Лоренца 1 на 1—2 мес. Если вывих сам не вправился, вправляют под наркозом. Длительность иммобилизации в гипсовой повязке в этих случаях увеличивается до 3 мес. После снятия гипсовой повязки клинически и рентгенологически контролируют стабильность вправления и в течение 4—6 мес. продолжают лечить на стременах Павлика, отводящем аппарате типа Гневковского или Киевкого НИИ ортопедии и травматологии.
При безуспешном консервативном лечении производят открытое вправление с иссечением рубцов, препятствующих вправлению вывиха.
Деструктивные вывихи также подлежат консервативному лечению, хотя шансов на успех гораздо меньше, чем при дистензионном вывихе. Детям 1-го года жизни одевают отводящие аппараты (стремена Павлика, шина Волкова, подушка Фрейна). После года больных укладывают на вытяжение в вертикальной плоскости с последующим наложением гипсовой повязки в положении Лоренца 1 либо отводящего аппарата. Срок лечения деструктивных вывихов колеблется от 8—10 мес. до года. Разгрузка тазобедренного сустава способствует более полному и быстрому восстановлению сохранивших жизнеспособность участков шейки и головки бедра. Следует помнить, что воспалительный процесс резко тормозит оссификацию эпифизов, в связи с чем головка с шейкой нередко становятся видимыми на рентгенограммах лишь через 3—4 года и даже позже. Поэтому необходимо занять выжидательную позицию при открытом вправлении патологических вывихов, проведении реконструктивных операций. При безуспешности лечения по указанной методике мы в отдельных случаях применяем способ Зеленина — постепенное вправление и удержание сохранившейся шейки бедра в вертлужной впадине этапными гипсовыми повязками. Меняем их через каждые 1—2 мес. на протяжении 9—10 мес. При отсутствии эффекта от применяемых методов разрешаем ходьбу в шинно-гильзовом аппарате с разгрузкой на седалищный бугор для предупреждения смещения проксимального конца бедра кверху.
Показанием к оперативному вправлению служит патологический вывих бедра с отсутствием опорности конечности при сохранившейся головке и шейке. Указанное оперативное вмешательство выполняют и при частично сохраненной головке либо достаточной длине шейки, способной выдержать нагрузку на конечность. Оперативное лечение патологического вывиха при отсутствии головки и шейки откладываем до 5—6-летнего возраста.
