Хирургическое лечение эпифизарного остеомиелита - лечение остеомиелита у детей

 Хирургическое лечение показано больным с межмышечной либо параартикулярной флегмоной, а также при гнойном артрите, не поддающемся консервативному лечению.
Вскрытие межмышечной флегмоны. Операцию выполняют под местным обезболиванием либо общим наркозом. Величина разреза должна обеспечить полноценный отток гноя. При обширном гнойном расплавлении у детей предпочтительно произвести несколько небольших разрезов (до 2—2,5 см каждый) с целью максимального дренирования и профилактики затеков.
После удаления гноя рану промывают раствором фурацилина (1:5000) или риванола (1:1000) и дренируют полоской перчаточной резины. Накладывают отсасывающую повязку (смешивают в соотношении 1 : 1 10% раствор поваренной соли с фурацилином).
Аналогичным образом вскрывают параартикулярные флегмоны. Артротомия целесообразна, с нашей точки зрения, только в тех случаях, когда в суставе наряду с нагноением имеются некротические массы, удалить которые методом пункции или через микроирригатор невозможно. Чаще это наблюдается в запущенных случаях либо у нерационально леченных больных. Редко воспалительный процесс с первых дней заболевания протекает бурно, по «некротическому типу». Из 219 больных эпифизарным остеомиелитом артротомию мы выполнили у 9 детей.
Техника артротомий. Артротомия плечевого сустава. Ребенка укладывают на спину, руку отводят кнаружи. Разрез кожи длиной 2—3 см производят по проекции sulcus deltoideo — pectoralis. Наружную кожную вену плеча отодвигают в сторону либо пересекают. Внутренний край дельтовидной мышцы крючками отодвигают кнаружи, а сухожилие подлопаточной мышцы — кверху. При недостаточном доступе сухожилие подлопаточной мышцы частично надсекают, после чего обнажают сумку сустава и рассекают книзу от клювовидного отростка. Одновременно рекомендуют производить дренирование сзади. С этой целью в полость сустава вводят кровоостанавливающий зажим, а у старших детей — корнцанг и выпячивают мягкие ткани кзади. По проекции инструмента в вертикальном направлении рассекают кожу и фасцию. Дренируют сустав перчаточной резиной, чтобы не травмировать эпифиз.
Задний доступ к плечевому суставу. Больного укладывают на здоровый бок, рука приведена к туловищу. Кожу разрезают по заднему краю дельтовидной мышцы. Верхний край разреза соответствует лопаточной ости. По ходу кожного разреза рассекают фасцию, частично отсекают дельтовидную мышцу у места ее прикрепления к лопаточной ости. Сустав покрывают подостная и малая круглая мышцы. Мышцы тупо разводят в стороны, обнажая сумку плечевого сустава- последнюю рассекают в вертикальном направлении.
Артротомия локтевого сустава в зависимости от локализации поражения производится из различных хирургических доступов: заднего, наружного и внутреннего.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука, согнутая в локтевом суставе, находится на груди больного. Кожный разрез проводят от локтевого отростка кверху на необходимую длину, проникая в сустав кнаружи от трехглавой мышцы.
Наружный доступ. Кожный разрез соответствует линии, проведенной в вертикальном направлении через верхушку наружного мыщелка и головку лучевой кости. После рассечения фасции общий разгибатель большого пальца отодвигают кнутри, обнажая сумку локтевого сустава. Ее рассекают по ходу кожного разреза.
Внутренний доступ. Разрез ведут по медиальному краю плечевой и локтевой костей. М. pronator teris отслаивают от внутреннего надмыщелка и оттягивают книзу. Плечевую мышцу с лежащими под ней сосудами и срединным нервом осторожно отодвигают кнаружи. Сумку локтевого сустава целесообразнее рассекать в поперечном направлении. Внутренний доступ опасен, так как можно повредить сосуды и нервы. Его применяют при недостаточном дренировании локтевого сустава задним или наружным доступом.
Артротомия лучезапястного сустава. При эпифизарном остеомиелите лучевой кости кожу рассекают по тыльной поверхности, между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственным разгибателем указательного пальца. Сухожилия указанных мышц крючками оттягивают в стороны и в вертикальном направлении рассекают сумку сустава. При поражении эпифиза локтевой кости разрез проводят между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и разгибателей пальцев.
Артротомия тазобедренного сустава. Доступы к тазобедренному суставу описаны в главе V. Это тяжелое оперативное вмешательство. Производится под общим обезболиванием либо интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Необходима тщательная предоперационная подготовка.
Артротомию коленного сустава целесообразно выполнять по передней поверхности кнаружи или кнутри от надколенника. При скоплении экссудата в заднем завороте — по задне-боковым поверхностям коленного сустава.
Передне-верхний доступ. После рассечения кожи и фасции кнутри от надколенника тупо раздвигают волокна внутренней широкой мышцы, под которой располагается сумка коленного сустава. Ее вскрывают по ходу кожного разреза.
Передне-наружный доступ наименее травматичен, так как сумка сустава располагается непосредственно под кожей и вскрытие ее не сопровождается травмированием мускулатуры и сухожилий.
Внутренне-боковую артротомию осуществляют из разреза, который проходит между большой приводящей и портняжной мышцами. Ориентиром в этом случае служит внутренний мыщелок бедра, к которому прикрепляется большая впутренняя мышца.
Наружно-боковой доступ проводят от головки малоберцовой кости кверху над сухожилием двуглавой мышцы.
Артротомия голеностопного сустава производится кпереди от наружной либо внутренней лодыжки. При поражении эпифиза малоберцовой кости мягкие ткани рассекают кнаружи от общего разгибателя пальцев. При поражении эпифиза большеберцовой кости — медиальнее передней большеберцовой мышцы.
Иммобилизация конечности. При эпифизарном остеомиелите мы придаем большое значение методике фиксации пораженной конечности. В зависимости от локализации очага поражения, возраста ребенка и давности заболевания иммобилизацию конечностей производят различными методами.
Плечевой сустав у новорожденных фиксируют шинами из плотного картона. Их выкраивают по ребенку в положении «голосующего». Шину укладывают в целлофановый мешочек и покрывают тонким слоем ваты и марли.
При поражении локтевого сустава применяем шины из картона или гипса, обработанные желатиной. Фиксируют локтевой сустав под углом 90°.
Фиксация тазобедренного сустава у новорожденных наиболее трудно осуществима. Шины из гипса, картона быстро загрязняются калом и мочой. В связи с этим мы пользуемся шинами и аппаратами, предназначенными для лечения врожденного вывиха бедра (распорка Виленского, стремена Павлика, подушечка Фрейка, шина ЦИТО). Реже производим лейкопластырное вытяжение по Шеде, поскольку постоянная фиксация ребенка в горизонтальном положении способствует развитию пневмонии, затрудняет перевязки, пункции суставов. Распорка Виленского, стремена Павлика и другие средства не только фиксируют сустав, но и являются мерой профилактики п лечения патологического вывиха бедра.
При поражении коленного или голеностопного суставов используют гипсовые, картонные, пластмассовые шины. Для предупреждения опрелостей в накладываемых шинах делают дырки, окна и т. д.
У детей после года, как правило, конечность фиксируют гипсовыми шинами. При эпифизарном остеомиелите проксимального конца плечевой кости изготавливают гипсовую шину по типу торакобрахиальной повязки. Для большей прочности гипсовую шину после высыхания обрабатывают желатиной. На локтевой сустав накладывают шину по волярной либо тыльной поверхности предплечья до верхней трети плеча в положении сгибания конечности под углом 90° в локтевом суставе. Аналогичным образом производят иммобилизацию при поражении дистальных эпифизов костей предплечья.
Остеомиелит проксимального конца бедра сопровождается сгибательной и приводящей контрактурой в тазобедренном суставе. Одномоментное выпрямление ноги даже под наркозом вызывает резкую боль и беспокойство ребенка. Поэтому таких больных укладывают на шину Белера, а спустя 2—3 дня ее заменяют «подушкой» с песком либо стружками, постепенно уменьшая их высоту до полной ликвидации контрактуры. Одновременно производят отведение конечности. Такая тактика позволяет следить за динамикой отека, производить пункции, вскрытие параартикулярных флегмон, а в случае необходимости — артротомии. В последующем в зависимости от динамики воспалительного процесса применяют гипсовое «корыто», кокситную гипсовую повязку либо вытяжение за гипсовый сапожок.
Гипсовое «корыто» накладывают больным, у которых под влиянием предпринятого лечения улучшилось общее состояние, уменьшились отек, болезненность в области тазобедренного сустава. Открытая гипсовая повязка позволяет следить за изменениями в области очага, создает покой для пораженной конечности. Кокситную гипсовую повязку накладывают при стойком улучшении картины крови и местных изменений. Как правило, в кокситной гипсовой повязке выписывают больных из стационара с целью профилактики госпитализма, внутрибольничной суперинфекции. При поражении эпифизов коленного сустава конечность фиксируют задней гипсовой шиной и съемным ортопедическим тутором.

Рис. 42. Рентгенограммы больной С
а — очаг деструкции в метаэпифизе- б — через 2,5 мес. после лечения- в — через 8 лет
Это позволяет сохранить нормальную длину и правильную ось конечности, проводить повторные курсы физиотерапевтического лечения, механо-бальнеотерапию, массаж конечности, которые способствуют восстановлению эпифиза и метафиза. В качестве примера приведем историю болезни больной С.
Больная С., 5 мес, переведена из соматического отделения, где она находилась по поводу пупочного сепсиса, в связи с появившейся припухлостью и контрактурой в области коленного сустава. На рентгенограмме определен очаг деструкции в дистальной метаэпифизарной зоне правого бедра (рис. 42, а).
В очаг введена постоянная игла, проведена внутриочагов-ая антибиотикотерапия в течение 18 дней. Параллельно (7 дней) антибиотики вводили в полость сустава. В последующем ребенку назначены УВЧ, ионофорез с йодистым калием, пассивная и активная гимнастика, ванночки, массаж.

При осмотре через 2,5 мес. отметили восстановление функции сустава. На рентгенограмме (рис. 42, 6) видны явления склероза вокруг очага, деструкция в метафизе и краевой дефект в эпифизе. В связи с этим иммобилизация в гипсовой шипе, а затем в съемном туторе продолжалась до полутора лет.
При контрольном осмотре через 8 лет ось конечности правильная, длина одинаковая, движения в коленном суставе в полном объеме. Рентгенологически форма и структура метафиза и эпифиза правого бедра не отличаются от здоровых (рис. 42, в).
При обширных деструктивных изменениях в эпифизе и метафизе, где может нарушиться функция ростковой зоны и развиться в последующем деформация, после съемных туторов больным назначают ортопедические шарнирные аппараты. Опыт показывает, что кроме профилактики деформации, различных контрактур ортопедический аппарат создает разгрузку пораженному эпифизу и способствует его восстановлению. История болезни больного А. является подтверждением сказанного.
Больной А., 19 дней, поступил в клинику на 12-й день от начала заболевания в очень тяжелом состоянии с явлениями гнойного гонита. На рентгенограмме в нижней трети правого бедра отмечаются выраженный периостит, обширный очаг деструкции эпифиза и метафиза (рис. 43, а).
Введена постоянная игла в метафиз, произведено микродренирование коленного сустава. Местно назначена антибиотикотерапия в комплексе с общим лечением в течение 3 нед. Иммобилизацию осуществляли вначале задней гипсовой шиной с последующим ношением съемного тутора и ортопедического аппарата. В восстановительном периоде ребенку назначали повторные курсы физиотерапевтического лечения, лечебную физкультуру, массаж конечности. На контрольной рентгенограмме через 7 лет отмечается восстановление формы и структуры метафиза- форма эпифиза несколько уменьшена по сравнению со здоровым, длина его короче на 1,5 см (рис. 43, б).
Таким образом, комплексным лечением эпифизарного остеомиелита предусматривается: введение антибактериальных препаратов в очаг и полость сустава, иммобилизация конечности с целью профилактики контрактур, патологических вывихов и порочных установок. После купирования воспалительного процесса больные нуждаются в активном физиотерапевтическом лечении, ношении ортопедической обуви, аппаратов для профилактики нарастания деформаций и восстановления эпифизов, оссификация которых может задерживаться на 5—7 лет и более.

Из 219 больных, госпитализированных в клинику по поводу эпифизарного остеомиелита, отдаленные результаты в сроки от 1 до 16 лет изучены у 103 (табл. 16).
Итак, исход заболевания зависит от сроков поступления и начала лечения больных. Под влиянием ранней внутриочаговой антибактериальной терапии, с разгрузкой суставов и последующей санацией их у подавляющего большинства больных (53 из 61) восстановились форма эпифиза и функция сустава. По мере увеличения срока от момента заболевания до начала лечения прогрессивно ухудшались исходы. В группе больных с удовлетворительным исходом наблюдалась значительная задержка процессов оссификации эпифизов (от 3 до 8 лет), сочетающаяся с умеренной деформацией суставов и укорочением конечности от 1 до 2,5 см.
Таблица 16
Результаты лечения больных эпифизарным остеомиелитом

Рис. 43. Рентгенограммы больного А.: а — очаг деструкции в эпиметафизе- б — через 7 лет
У детей с плохими результатами лечения были выраженные деформации эпифизов и укорочение конечности от 5 до 13 см. В последующем у этой группы больных деформации устранили с помощью хирургической коррекции.
Таким образом, перспективы улучшения лечения детей, больных эпифизарным остеомиелитом, зависят от своевременной диагностики заболевания, раннего включения в комплексную терапию внутриочаговой декомпрессии и антибактериальной терапии костного очага, полости сустава, рациональной профилактики ортопедических деформаций.