Крукенберга операция
Видео: Rehabilitation of Bilateral Amputee - Exercises: Fitting of and Training with Prostheses
Крукенберга операция (Krukenberg Н., 1863—1935, немецкий хирург- синоним: расщепление культи предплечья) — расчленение предплечья. Операция предложена Крукснбергом в 1917 г. В первоначальном виде она не применяется. Н. Н. Приоров первый в нашей стране популяризировал эту операцию. Принцип ее состоит в выкраивании из лучевой и локтевой костей двустворчатых лоскутов кожи без фасции. Из них формируют два «больших пальца» посредством рассечения и разделения мягких тканей, в том числе мышц, на две части и покрытия их кожными лоскутами.
Видео: Hartowanie kikuta
Операция абсолютно показана инвалидам с двусторонними дефектами верхних конечностей и относительно — при одностороннем дефекте предплечья. Она может быть выполнена при любом уровне ампутации, за исключением очень коротких культей предплечья.
Техника операции: обезболивание общее. Операцию можно выполнять под жгутом или без него. Производят разрезы кожи по ладонной и тыльной поверхности предплечья, образуя фигуру «встречных» треугольных лоскутов (разрез по Альбрехту). Последовательно и тщательно удаляют мышцы предплечья, перевязывают сосуды и укорачивают нервы по общим правилам. Для полноценного функционирования расщепленной культи сохраняют следующие мышцы: круглый пронатор, супинатор, плечелучевую. При пересечении межкостной мембраны соблюдают меры предосторожности для сохранения межкостной артерии.
Рис. 1. Схема расщепления культи предплечья (по методике ЛНИИП).
А, Б — формирование костного утолщения локтевой бранши- В, Г — послабляющие разрезы с закрытием раневого дефекта дерматомным трансплантатом.
Детали операции представлены на рис. 1. Костное утолщение фиксируют за счет утилизации удаленной дистальной части локтевой кости. Участок ее размерами 1,5X1 см, связанный с надкостницей, перемещают на свободный край локтевой кости, где фиксируют швами. Костное утолщение в последующем является препятствием при сползании фиксирующего полукольца протеза предплечья. Минимальная длина культи, при которой удается получить функционирующую клешню, равна 10—11 см от локтевого сгиба. Очень длинные культи обладают большой амплитудой движения, но меньшей силой схвата, чем более короткие. Протезирование после расщепления предплечья заключается в назначении активных протезов с кистями современных конструкций. Операция расщепления предплечья должна производиться только хирургом, владеющим ее техникой, пластикой кожи. Успех хирургического вмешательства обеспечивается значительным вытяжением кожи культи до него. В целях достижения максимальной эффективности при двусторонних культях предплечья операцию производят первоначально на левой стороне. В послеоперационном периоде применяют раннюю активную функцию.
При 2- м варианте операции выкраивают лоскуты кожи на тыльной и ладонной поверхности предплечья по методу ЛНИИП. Перед рассечением кожи от наружного к внутреннему мыщелку плечевой кости через середину локтевого сгиба делают метку бриллиантовым зеленым. Расстояние между мыщелками по этой линии делят на две равные части, медиальную часть — еще пополам. Затем от второй точки с медиальной стороны осуществляют продольный косой разрез, начиная несколько выше локтевого сгиба в направлении к локтевой поверхности лучевой кости. У конца культи разрез продолжают на тыльную поверхность предплечья по направлению к локтевому отростку и оканчивают, не доходя до его вершины на 7—8 см.
После рассечения кожи и фасции вначале удаляют мышцы, расположенные на ладонной поверхности предплечья — m. palmaris longus, которая иногда отсутствует или лежит на самой поверхности- затем иссекают m. flexor carpi radialis и поверхностные сгибатели пальцев. Между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев располагается срединный нерв, который укорачивают. Пересечение ее следует производить несколько дистальнее отхождения волокон к круглому пронатору. Пересечение этих ветвей вызывает паралич круглого пронатора, после чего сведение пальцев осуществить будет невозможно. Клешня постоянно будет находиться в положении разведения.
Локтевой и лучевой нервы, если они не вызывают болезненности, не резецируют. При наличии болезненности и невром их удаляют с частью нерва, а затем глубокий сгибатель пальцев и сгибатель большого пальца. При длинной культе предплечья иссекают и квадратный пронатор. Затем рассекают по длине межкостную мембрану как можно проксимальнее. Межкостный нерв укорачивают, межкостную артерию сохраняют. Далее операцию продолжают на тыле предплечья. При иссечении разгибателей следует сохранить супинатор, который располагается сзади над локтевым отростком и локтевым суставом. Эта мышца вращает локтевую кость кнаружи, супинируя ее. После пересечения супинатора «пальцы» расщепленной культи будут находиться в сомкнутом положении, функция «клешни» утратится.
Если имеется избыток кожи, количество оставляемых мышц должно быть большим. Иногда можно ограничиться удалением только mm. flexores digitorum sublimus et profundus. В других случаях необходимо иссечь не только мышцы, но и разгибатели кисти и пальцев. Для хорошей функции «пальцев» нужно оставить по крайней мере три мышцы: круглый пронатор, плечелучевую и супинатор. Чем больше оставлено мышц, тем лучше будет функция. Следует бережно относиться к лучевой и локтевой артериям. Кости при расщеплении предплечья оставляют одинаковой длины. Концы «пальцев» должны быть хорошо сформированы, без избытка кожи, без складок. Костные опилы тщательно закругляют рашпилем. При очень длинных культях предплечья необходима реампутация, которую производят предварительно перед расщеплением предплечья или одновременно с расщеплением.
