Бедро, врожденный вывих
Бедро, врожденный вывих (luxatio femoris congenitum) — встречается довольно часто, у 3—4 на 1000 новорожденных и в 5—7 раз чаще у девочек, чем у мальчиков.
Известны случаи наследственной патологии. Одни авторы (Богданов Ф. Р., Тимофеева Н. А. и др.) причиной этого порока считают задержку развития тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода, другие (Волков М. В., Горбунова Р. Л. и др.) доказали, что у большинства матерей, родивших детей с дисплазией тазобедренного сустава, имелись сердечно-сосудистые заболевания (ревматический порок сердца) или гестозы беременных и нефропатия. У 50 % обследованных наблюдалось тазовое предлежание плода.
В основе заболевания лежит недоразвитие элементов тазобедренного сустава, в частности вертлужной впадины, головки шейки бедра.
У новорожденных имеется врожденная дисплазия тазобедренного сустава, которая в дальнейшем может привести к вывиху бедра или в результате нормализации анатомических структур к выздоровлению. Вертлужная впадина у детей с врожденной дисплазией обычно менее глубока, чем в норме, и имеет скошенный верхний край («крышу»). На стороне поражения головка бедра меньшего размера, что способствует образованию вывиха бедра. Врожденное недоразвитие его верхнего отдела — часто сопровождается отклонением шейки кпереди в большей степени, чем это бывает в норме. Антеверсия у новорожденных достигает обычно 30° (у взрослых— 10—15°), а при врожденном вывихе бедра этот угол увеличивается до 60—90°. Если не проводится лечение, все описанные изменения нарастают: головка бедра, отставая в росте и испытывая неравномерную нагрузку, постепенно деформируется, суставной хрящ подвергается дегенеративным изменениям. Вертлужная впадина резко отстает в развитии, остается уплощенной, с заполнением ее полости рубцовой соединительной тканью. Круглая связка головки бедра, прикрепляющаяся ко дну вертлужной впадины, истончается и растягивается или иногда отсутствует.
Ранняя диагностика врожденного вывиха бедра производится в первые дни рождения ребенка. Ведущими являются симптом соскальзывания, или симптом «щелчка» (симптом Маркса—Ортолани). При отведении и одновременном сгибании бедра под углом 90° в тазобедренных суставах у лежащего на спине ребенка наблюдается ограничение пассивного отведения ног. При разгибании и приведении ног к средней линии вновь ощущается толчкообразное вывихивание, которое сопровождается щелчком, ощущаемым рукой врача. Иногда он слышен на расстоянии. Этот симптом «щелчка» сохраняется только в первые 3 мес. жизни ребенка. Важным диагностическим признаком дисплазии или вывиха бедра является асимметрия кожных складок на бедре. На стороне поражения складок больше, они выше, чем на здоровой. Во второй половине первого года жизни ребенка на стороне вывиха можно выявить укорочение и наружную ротацию ножки.
Рентгенологически в трехмесячном возрасте диагностируется дисплазия бедра. Во время рентгенографии ребенок лежит на спине с выпрямленными и фиксированными ножками в положении некоторой их ротации внутрь, строго симметрично. Таз должен плотно прилегать к столу над кассетой, конечно, с соблюдениями всех правил защиты генитальных органов ребенка свинцовой пластинкой. Рентгенологически определяется запоздалое появление ядра окостенения головки бедра на стороне вывиха или отсутствие ядер окостенения головок бедер. Вертлужная впадина не дает контрастной тени. Придается значение состоянию верхнего края вертлужной впадины и расположению хрящевой головки — она выше и латеральнее нормального положения. При вывихе наблюдается косое расположение верхнего края вертлужной впадины. До появления ядра окостенения головки бедра расшифровать рентгенологическую картину у ребенка в возрасте 4—5 мес. помогают схемы Путти, Хильгенрейнера.
Рис. 1. Схемы Хильгенрейнера .
По схеме Путти прямую линию проводят путем соединения верхних частей метафизов обоих бедер, перпендикулярно — две линии через середины суставных впадин (ориентир у последних произвольный), определяют расстояние от дна вертлужной впадины до точки пересечения обеих линий, которые в норме одинаковые с обеих сторон, а при вывихе на стороне поражения расстояние увеличивается за счет смещения бедра кнаружи. (рис. 1, Б).
На схеме Генрейнера (рис. 1, А) проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща (линия Келера), с наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра опускают перпендикуляр-пересечения с горизонтальной линией. В норме его длина — 1-1,5 см. Расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляр в норме также 1 —1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшаете, a d увеличивается. От дна вертлужной впадины проводят касательную к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины образующийся угол (индекс) в норме приближается к 20°. Пр дисплазии он увеличивается.
По схеме Рейнберга проводят три вертикальные линии: по средней линии тела, через верхнелатеральный край (выступ крыши) здоровой вертлужной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме вертикальная линия проходит через диафиз бедра, а при вывихе — медиальнее. Горизонтальную линию также проводят через У-образные хрящи. В норме головка бедра находите медиальнее вертикальной и ниже горизонтальной линии, при вывихе - латеральнее и выше этих линий.
По схеме Омбреданна учитывается положение головки по отношению к горизонтальной линии и расположению диафиза бедра по отношению к вертикальной. У детей второго полугодия обращают внимание на линию Шентона. В норме это правильная дугообразная линия, соединяющая нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости с контуром шейки бедра. При вывихе бедра дугообразная линия отсутствует, так как появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. У новорожденных головка не видна. Ядро окостенения головки появляется в норме в возрасте 4—6 мес. после рождения. На стороне вывиха ядро окостенения выражено меньше.
Для ранней диагностики врожденного вывиха бедра предложены схемы, позволяющие определить недоразвитие тазобедренного сустава. В норме горизонтальная линия А, проведенная через оба У-образных хряща, составляющих дно вертлужной впадины пересекает середину или верхнюю часть костного ядра головки бедра. Отстояние бедренной кости от центра сустава определяется с помощью вертикальной линии В, которая проводится через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины. В норме головка бедра расположена медиальнее вертикальной линии. Если горизонтальную линию С провести через основание шейки, то она пересекает нижнюю часть «петли» или «слезинки» Келера. В норме линия Шентона правильная дугообразная, соединяющая нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости с контуром шейки бедра. Дугообразная линия при вывихе отсутствует, она становится ломаной.
Важным рентгенологическим признаком является ацетабулярный индекс, определяющий угол наклона «крыши» вертлужной впадины по двум линиям — горизонтальной, проведенной через У-образный хрящ, и линией, проведенной по наружному краю костной части вертлужной впадины. В норме угол наклона «крыши» не превышает 25°. Когда ребенок начинает ходить (старше года) диагностика врожденного вывиха бедра не представляет больших затруднений. Позднее начало ходьбы заставляет думать о врожденном вывихе бедра (первые шаги большинство детей делают в 14—15 мес). Походка их неустойчивая, хромота при одностороннем вывихе, «утиная походка» при двустороннем. Жалоб ребенок не предъявляет.
На стороне вывиха конечность находится в положении наружной ротации (видно и во время сна). Характерно относительное укорочение конечности на стороне вывиха при отсутствии абсолютного укорочения. Верхушка большого вертела располагается выше линии Розера — Нелатона. На стороне вывиха отмечается ограничение отведения бедра, ротационные движения в большем объеме, чем в норме. Положительный симптом Тренделенбурга (рис. 2). В норме но время опоры на здоровую ногу ягодица другой стороны поднимается- при врожденном вывихе при опоре на вывихнутую ногу она опускается.
Рис. 2. Симптом Треленбурга (положите справа) при вывихе бедра
Перечисленные ранее рентгенологические признаки выражены более отчетливо. У детей в возрасте старше 5 лет рентгенологически различают пять степеней вывиха: I — головка находится латерально, на уровне впадины (предвывих)- II — выше горизонтальной линии У-образного хряща и в верхней части смещенной крыши впадины (подвывих)- III — над контурами вертлужной впадины- IV — покрыта тенью крыла подвздошной кости- V — характерно высокое стояние головки — у верхней части крыла подвздошной кости.
Лечение должно начинаться сразу же после выявления вывиха. Применяются функциональные способы терапии. При легких формах дисплазии рекомендуется лечебная физкультура, широкое пеленание с помощью сложенной в несколько слоев пеленки, фиксируемой в промежности другой пеленкой в виде треугольника. При средней тяжести дисплазии применяется подушка Фрейка, изготовляемая в виде бабочки. Используются также стремена Павлика, распорка Виленского, шина-стенка и др.
Шина Виленского усовершенствована автором в ЦИТО и приобрела более модифицированный вид в связи с применением пластмассовой распорки и таких же манжеток, удобных в гигиеническом отношении, позволяет менять угол разведения ног. Ребенок находится в шине на протяжении всего времени суток в течение 4 мес. Рентгенографию производят через 4 мес: если определяется формирование более глубокой вертлужной впадины, то шину снимают.
Срок лечения легких дисплазий на распорке Виленского — 3 мес. Широко применяется шина Волкова, изготовляемая из полиэтилена. Мать должна быть обучена производить упражнения на отведение в тазобедренных суставах во время пеленания- желательно сочетать их с массажем, в частности ягодичных мышц, при лечении детей в возрасте старше года вывих вправляют наркозом по методу Лоренца с последующей фиксацией гипсовой повязкой в положении отведения до 90° с продолжительное иммобилизации до года. Вправление врожденного вывиха бедра мс быть достигнуто также способом постоянного вытяжения. Эффективным является способ вертикального вытяжения (Шеде). Вправление этом производится постепенно на протяжении 2—3 нед. Такой способ эффективен в возрасте до 3 лет. Оперативное лечение показано у детей старше 2 лет, при невправимых вывихах бедра — в возрасте 1—2, а также при поздней релаксации и других осложнениях после р: вправленных консервативными способами вывихов.
Открытое вправление врожденного вывиха бедра заключается в освобождении вертлужной впадины от рубцовой ткани и ее углублении. Головку бедра вправляют в вертлужную впадину. В послеоперационном периоде развивается часто тугоподвижность сустава, вcязи с чем повторяют курсы физиотерапевтических процедур, лечебная физкультуры, массажа, бальнеологическое санаторно-курортное лечение. Предложено около 30 доступов к тазобедренному суставу врожденном вывихе бедра. Спереди чаще применяют переднелатерный, продольный (разрез Смит-Петерсена, огибающий большой вертел разрезы и снизу — Оллье — Мерфи — Лексера, Богданова и др. (рис. 3).
Рис. 3. Доступы к тазобедренному суставу.
Открытое вправление вывиха с углублением впадины наиболее удачно разработано Ф. Р. Богдановым, который предложил вскрытие суставной капсулы и ее частичного иссечения производят освобождение впадины от мягких тканей и моделирование суставов хряща с помощью булав. Открытое вправление в сочетании с peструктивными операциями — вскрытие сустава и формирование впадины путем ее углубления с артропластикой или формирования вepxнего края впадины, либо операцией, которая предусматривает изменение шеечно-диафизарного угла бедренной кости для более глубокого вхождения головки бедра во впадину. Капсулопластика состоит из вскрытия сустава в месте перешейка растянутой капсулы, ее частичного иссечения и перевязки лигатурой перешейка и вдавлением головки, окруженной сумкой. Данный метод применяется у детей в возрасте 5—8 лет при невысоких вывихах. У детей старшего возраста выполняется операция Волкова — глубокое формирование впадины с артропластикой амниотическими оболочками.
Рис. 4. Остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Хиари (А) и Солтеру (Б).
К группе внесуставных вмешательств относится операция на подвздошной кости: реконструкция крыши вертлужной впадины с помощью ауто- и аллотрансплантатов и операция полной остеотомии таза в области основания подвздошной кости (операция Хиари, Солтера, Дега и др.- рис. 4). По методу Волкова производят низведение высоко стоящей головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Волкова — Оганесяна- подвертельную остеотомию бедра (поперечная, трапециевидная) с его резекцией на 3-4 см для исправления антеторсии (см.) и вальгуса шейки- вскрытие сустава с полным иссечением капсулы- углубление впадины острыми булавами конструкции автора и операцию заканчивают амниопластикой. Отломки бедра фиксируют штопором Сиваша, головку бедра вправляют во впадину. Конечность фиксируют дистракционно-компрессионными аппаратами в положении отведения. Через месяц аппарат снимают, накладывают манжеточное вытяжение за голень и начинают разработку движений в суставе. Штопор Сиваша удаляют через 6 мес, полная нагрузка на ногу возможна через год.
