Тазобедренный сустав - патология опорно-двигательного аппарата у детей
Видео: 514 Тогидный А.А. Гипермобильность суставов у детей
Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. В основе заболевания лежит патологическое развитие одного составляющего тазобедренного сустава или всех его составляющих: вертлужной впадины, головки бедренной кости, окружающей капсулы и мягких тканей. При вывихе головка бедренной кости вправляется, а может и не вправляться в вертлужную впадину. В других случаях тазобедренный сустав настолько слабо развит, что головка свободно выходит из вертлужной впадины и спонтанно вправляется. При подвывихе и достаточно слабой суставной капсуле вправление частично смещенной головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины становится невозможным. Положение головки при дисплазии впадины не нарушается, а достаточно плотная суставная капсула исключает подвывих, но угол наклона вертлужной впадины может быть настолько обращен в латеральную сторону, что может наступить вывих у ребенка старшего возраста.
Этиологию врожденной дисплазии тазобедренного сустава определяют разнообразные факторы, в том числе генетические. У девочек она встречается значительно чаще, чем у мальчиков. Вывих нередко сочетается с такими аномалиями, как косолапость и артрогрипоз, или с тазовым предлежанием плода, когда важную роль может играть положение матки или травма родовых путей. Патологическая слабость окружающей капсулы и связок может быть результатом гормональных нарушений у матери.
Диагноз. Каждого новорожденного необходимо обследовать на предмет выявления патологии тазобедренного сустава и в течение 1 года проводить повторные регулярные осмотры. У лежащего на спине ребенка врач осматривает контуры ног. Асимметрия кожных складок на бедрах может быть и у здоровых детей грудного возраста, но дополнительные складки на медиальной поверхности одного из бедер указывают на проксимальное смещение бедренной кости. У здорового ребенка при выпрямленных ногах промежность обычно не видна. В противном случае следует заподозрить двусторонний вывих бедра, который, вероятно, не замечают при сравнении обоих бедер.
У ребенка лежащего на спине, максимально разводят бедра приведенных ног. Оба бедра разводят почти на 90°. Абдукция менее 60—70° указывает на патологию. Ранним признаком врожденного вывиха служит симптом вправления и вывихивания. При попытке привести согнутую ногу врач ощущает, как головка со звуком выскальзывает из вертлужной впадины и выстоит над ее задним краем. Состояние тазобедренного сустава определяют следующим образом (рис. 22-5): ладонью одной руки врач удерживает голени и бедра ребенка таким образом, чтобы любое ощущение щелчка в коленном суставе нельзя было спутать с таковым в тазобедренном. Средний палец врач помещает над большим вертелом, большой палец — медиально и ниже среднего. Бедра удерживают в положении умеренного отведения. Затем, надавливая большим пальцем латерально, а указательным пальцем поворачивая коленный сустав медиально, головку бедра выводят из вертлужной впадины (тест Барлоу).
Рис. 22-5. Новорожденный лежит на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
Врач располагает средние пальцы своих рук над большим вертелом с каждой стороны (а)- 1 пальцы обеих рук врача расположены на внутренней поверхности бедер напротив малого вертела (б)- в сомнительных случаях тазовую область ребенка можно удерживать между 1 пальцем, помещенным над лобком, и пальцами, располагающимися над крестцом, одной руки, другой рукой исследуя бедро (в)- ограничение отведения — ранний признак врожденного вывиха бедра- в данном случае ограничено отведение правой ноги (г).
При выходе головки бедренной кости из вертлужной впадины и расположении ее над задним краем впадины для репозиции головки манипуляции выполняют в обратном порядке, надавливая указательным пальцем на большой вертел и раскачивающими движениями отводя колено латерально (прием Ортолани).
Рис. 22-6. Идентификация дисплазии тазобедренного сустава до наступления окостенения эпифиза головки бедренной кости методом Хильгенрайнера (а).
Угол а) больше угла а, что указывает на большую скошенность крыши вертлужной впадины- расстояние d]d свидетельствует о латеральном смещении левого бедра- расстояние h больше hl позволяет судить о смещении бедра вверх (уменьшение длины перпендикуляра). Эти соотношения определяют дисплазию левого тазобедренного сустава.
Врожденный вывих левого бедра (б). Костная крыша левой вертлужной впадины довольно косая, а ее латеральная часть служит началом ложной вертлужной впадины. Левая бедренная кость смещена латерально и вверх, ядро окостенения ее головки меньше ядра головки правой кости.
При смещении головки бедренной кости латерально без выскальзывания из суставной сумки говорят о подвывихе. Ее вывих и самостоятельное вправление классифицируют как неустойчивое вправление / вывих. Фиксация головки при этом настолько слабая, что сразу после вправления вновь наступает ее вывих. У некоторых новорожденных он не вправляется, за исключением артрогрипоза. Однако уже в первые недели после рождения неустойчивое бедро фиксируется в вывихнутом положении. В результате укорочения приводящих мышц бедра и сухожилий ограничение отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, становится более заметным. Вероятно, поэтому головку бедренной кости в данном случае вправить с помощью приема Ортолани не удается.
При отведении бедра врач может почувствовать звонкий щелчок, который заметно отличается от щелчка при вывихе головки бедренной кости с расположением ее позади и книзу от вертлужной впадины или при возвращении в прежнее положение. Причина этого щелчка остается неизвестной. Он обычно исчезает в первые недели жизни и сам по себе не имеет никакого значения.
Интерпретация рентгенограмм тазобедренных суставов новорожденных представляет порой значительные трудности из-за большого количества хрящевой ткани и отсутствия ядер окостенения головок бедренных костей. В переднезадней проекции головка смещена латерально и вверх от пустой вертлужной впадины, для определения которой предложены линии, облегающие ориентирование в рентгенологической картине (рис. 22-6). Диагноз врожденного вывиха бедра в первые несколько дней жизни ребенка можно поставить на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов в переднезадней проекции при отведении на 45&rdquo- и ротации бедер внутрь (прием ван-Розена).
Лечение. Тактика лечения дисплазии тазобедренных суставов
зависит от возраста ребенка к моменту постановки диагноза и срока заболевания. При подвывихе (т. е. при слабости суставной капсулы и неизмененных головке и вертлужной впадине) ноги новорожденного фиксируют в положении отведения до тех пор, пока не наступит уплотнение капсулы, примерно в течение 6 нед. С этой целью используют ригидные приспособления типа шины ван-Розена или обеспечивающих некоторую подвижность ног (подушка Фрейка или стремена Павлика). Использование многослойных пеленок нежелательно, поскольку, намокнув, они не обеспечивают достаточной иммобилизации бедра в положении отведения.
При нестабильном положении головки бедренной кости с вправлением/вывихом предпочтительны более надежные формы фиксации, особенно те, которые мать не снимает при каждом пеленании новорожденного (стремена Павлика или шина ван-Розена). При чрезвычайно неустойчивом положении головки прибегают к помощи более прочной фиксации гипсовой колосовидной повязкой в течение нескольких месяцев с последующим наложением шины.
У детей в возрасте старше 2—3 мес. с двусторонним невправляющимся вывихом необходимо предварительное вытяжение для растяжения мышц бедра, а в некоторых случаях рассечение сухожилий приводящих мышц. Из-за опасности повреждения сосудов и развития ишемического некроза головки бедренной кости энергичное вправление вывиха без предварительного вытяжения ни в коем случае производить не следует. Достаточное растяжение мягких тканей позволяет сравнительно легко вправить головку бедренной кости в вертлужную впадину. После вправления (предпочтительнее под наркозом) бедра фиксируют в положении отведения примерно до 45—60 градусов с помощью гипсовой колосовидной повязки. С учетом роста ребенка повязку меняют приблизительно каждые нед- продолжительность периода фиксации соответствует возрасту ребенка во время установления диагноза, но не более 6 мес. После этого в некоторых случаях бедра в положении отведения фиксируют шиной до окончательного формирования вертлужной впадины. В редких случаях при отсутствии эффекта от консервативного лечения, в том числе вытяжения и рассечения сухожилий приводящих мышц бедра, производят открытое вправление вывиха.
Оптимальным методом лечения при врожденном вывихе бедра, диагностированным у ребенка в возрасте старше 18 мес, служит открытое вправление с одновременной остеотомией подвздошной кости для остеопластической реконструкции крыши над головкой бедренной кости (остеотомия Солтера).
При дисплазии вертлужная впадина нередко развивается неправильно, в результате чего она больше обычного обращена латерально- более выраженное недоразвитие сопровождается вывихом бедра. Диагноз дисплазии основан на данных рентгенографии, выполняемой по поводу ограниченного отведения бедра: увеличение угла наклона вертлужной впадины и отсутствие вогнутого контура образующих ее костей. У самых маленьких детей лечение заключается в фиксации бедра любым уже описанным способом в положении отведения обычно в течение 3—6 мес. У детей в возрасте старше 18 мес. для более полного охвата головки бедренной кости и профилактики вывиха показано оперативное лечение.
При врожденном coxa vara ось шейки бедренной кости с осью диафиза составляет угол меньше 135°. Этиология этого состояния, обычно не определяемого до 2—3-летнего возраста, неизвестна. По клинической картине оно может напоминать врожденный вывих головки бедренной кости, поскольку ее диафиз располагается проксимальнее, чем на здоровой ноге. С другой стороны, подвижность бедра практически не ограничена, разболтанность головки бедренной кости в вертлужной впадине отсутствует. При отсутствии коррекции варусная деформация обычно прогрессирует. Лечение заключается в остеотомии проксимального отдела бедренной кости с целью увеличения угла между ее шейкой и осью диафиза.
