Синдром фанкони - патология опорно-двигательного аппарата у детей
Видео: Лечебный центр "Травы Кавказа"
СИНДРОМ ФАНКОНИ (РАХИТ, СОЧЕТАЮЩИЙСЯ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ-
СИНДРОМ ДЕ ТОНИ —ДЕБРЕ —ФАНКОНИ)
Синдром характеризуется генерализованной аминоацидурией, почечной гликоз- и фосфатурией, приводящей к гипофосфатемии. К сопутствующим, но не постоянным нарушениям функции почечных канальцев относятся чрезмерная гидрокарбонатурия, обусловливающая развитие метаболического ацидоза, гиперкалиурия с развитием гипокалиемии, вымыванием натрия, урикозурией, протеинурией и гипостенурией. Характерными клиническими признаками служат замедление роста и изменения, типичные для рахита, резистентного к витамину D в дозах, применяемых для коррекции недостаточного поступления его с пищей.
Этиология. Синдром Фанкони выявляют у лиц с врожденным нарушением метаболических процессов (цистиноз, непереносимость фруктозы, галактоземия, гликогеноз, синдром Лoy, тирозинемия и болезнь Вильсона) и при некоторых приобретенных заболеваниях, в том числе вследствие воздействия токсинов, содержащихся в окружающей среде, солей тяжелых металлов (кадмий, свинец, ртуть), тетрациклина с истекшим сроком действия. Заболевание чаще всего идиопатическое и имеет спорадический характер либо передается по доминантному или рецессивному типу, включая связанную с Х-хромосомой рецессивную форму. Представленное описание основной идиопатической формы типично для синдрома вообще.
Патогенез. Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о нарушении чрез мембранного транспорта в проксимальных частях почечных канальцев. Пока неясно, представляет это собой органически структурный (самой мембраны) или биохимический (включая образование энергии) дефект. При спонтанно развивающемся синдроме наблюдают те же нарушения, что и у определенной породы собак. У последних в результате снижения реабсорбции в проксимальных отделах почечных канальцев происходит чрезмерное выделение с мочой аминокислот, сахара и фосфатов. Потеря гидрокарбонатов с мочой ведет к почечному канальцевому ацидозу. В результате чрезмерного выделения гидрокарбонатов и глюкозы с мочой теряется большое количество калия. Потери натрия обязательны вследствие выделения большого количества анионов. Уровень кальция в сыворотке колеблется от нормы до низких значений, в моче он варьирует. При этом часто нарушается концентрационная способность почек, не купируемая вазопрессином.
Рахит развивается в результате сочетанного действия метаболического ацидоза и гипофосфатемии или только гипофосфатемии. Простой дефицит кальция не играет роли в развитии поражения костей. Резистентность к витамину D, вероятно, обусловлена нарушением превращения его в активные формы в условиях метаболического ацидоза.
Микроскопические изменения неспецифичны. Почечные канальцы расширены, разных формы и размера, эпителиальные клетки набухшие и атрофичные, с распространенными очагами интерстициального фиброза. При электронной микроскопии выявляют увеличение количества митохондрий. Характерно, что клубочки остаются интактными до поздних стадий заболевания.
Клиническая картина. Первичный синдром Фанкони проявляется либо в первые 6 мес. жизни, либо в возрасте 30—40 лет. При раннем начале типичны рвота, полидипсия, полиурия и запоры. Нередко отмечаются периоды слабости, лихорадочного состояния, сопровождающегося метаболическим ацидозом и дегидратацией. Дети часто недоразвиты, особенно заметно отставание роста.
Рентгенологические признаки рахита или остеопении появляются, несмотря на достаточное употребление витамина D, а отстутствие нарушений клубочковой фильтрации указывает на канальцевую природу заболевания.
Результаты лабораторных исследований. Обычно у больных развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальным «анионным интервалом», гипокалиемией, гипофосфатемией и гипоуремией. Фракционное выделение фосфатов увеличено. При рахите повышается активность щелочной фосфатазы. Гликозурия происходит на фоне нормальной концентрации глюкозы в крови. Отмечается генерализованная неспецифическая аминоацидурия, значения pH мочи непропорционально высокие при низком уровне в ней аммония и титруемых кислот. При снижении скорости клубочковой фильтрации в далеко зашедшей стадии заболевания отмечаются парадоксальная нормализация уровня электролитов в крови и уменьшение аминоацидурии, гликозурии и фосфатурии.
Диагноз. Патогномоничных признаков для идиопатического синдрома Фанкони нет. Аминоацидурия, снижение канальцевой реабсорбции фосфатов и повышение активности щелочной фосфатазы наблюдаются и при других формах рахита. Почечная гликозурия у низкорослых детей и детей, страдающих рахитом, резистентным к терапевтическим дозам витамина D, свидетельствует о распространенном повреждении почечных канальцев. Метаболический ацидоз и гипокалиемия подтверждают диагноз. Ограничи-
вать потребление жидкости с целью проведения пробы на концентрационную способность почек представляется опасным при гипостенурии, а нагрузочная проба с глюкозой может привести к выраженной гипокалиемии вследствие поступления калия в клетку.
Лечение. Различные у каждого больного клинические и биохимические признаки заболевания требуют нестандартного подхода к лечению. При вторичном синдроме следует выяснить основную причину его, при первичном симптоматическая терапия позволяет полностью корригировать минеральный и электролитный баланс, увеличить период выживания больного и часто обеспечить возвращение ребенка к нормальному образу жизни. Несмотря на возможность выздоровления и профилактики деформаций скелета, добиться полной нормализации темпа роста удается редко.
При рахите или остеопении эффективны большие дозы витамина D. Начальную дозу, составляющую обычно 5000 ЕД/сут, постепенно увеличивают до максимальной 2000—4000 ЕД/(кг- сут). Для полного выздоровления большинству больных требуется вводить по крайней мере 25 000 ЕД витамина. Вместо него используют дигидротахистерол в начальной дозе 0,05—0,1 мг/сут (1 мг соответствует 120 000 ЕД витамина D). Сообщается о нескольких больных, у которых эффект был получен от введения l,25(OH)2D3. Во время лечения необходим постоянный контроль (вначале еженедельный, затем ежемесячный) за уровнем кальция в крови, чтобы избежать гиперкальциемии при передозировке витамина D. Гипофосфатемию корригируют приемом нейтрального фосфора в дозе 1—3 г/сут в 4—5 приемов через равные промежутки времени. При появлении болей в животе или диареи лечение временно прекращают и затем возобновляют с более низких доз. Фосфор следует назначать только одновременно с витамином D, чтобы не вызвать или не усугубить гипокальциемию.
Для коррекции метаболического ацидоза, обусловленного чрезмерной гидрокарбонатурией, требуется большое количество щелочи. Необходимо 2—15 мэкв/(кг- сут) щелочи в виде раствора гидрокарбоната натрия (1 мэкв натрия соответствует 1 мл), раствора Шола (140 г лимонной кислоты, 90 г цитрата натрия в I л воды) или полицитра (5 мл соответствуют 550 мл цитрата калия, 500 мг цитрата натрия, 334 мг лимонной кислоты- 2 мэкв основания соответствуют 1 мл). Дозу подбирают таким образом, чтобы повысить уровень гидрокарбоната в крови почти до нормы (18—20 мэкв). При попытках полностью нормализовать его выделение с мочой может усилиться в результате увеличения объема внеклеточной жидкости при чрезмерной нагрузке натрием. Щелочь вводят дробными дозами 3—4 раза в день, а если не применяют раствор полицитра, одновременно назначают соли калия в виде триплекса или хлорида в начальной дозе 2—3 мэкв/(кг- сут). Чрезмерные потери солей и жидкости следует своевременно корригировать, особенно в теплое время года.
