Боли в тазобедренном суставе - патология опорно-двигательного аппарата у детей
Видео: Адаптивная гимнастика Бубновского
Причины болей этой локализации у детей и их оценка с возрастом значительно различаются.
Ребенок грудного возраста
Наиболее вероятной причиной болей в тазобедренном суставе у детей грудного возраста служит бактериальная инфекция. Инфицирование сустава происходит либо в результате прямого гематогенного распространения микроорганизмов, либо вторично в результате перехода воспалительного процесса при остеомиелите шейки бедренной кости на сустав. Максимальный объем жидкости в суставе скапливается в положении сгибания бедра под углом около 20°, его отведения и латеральной ротации (см. рис. 22-7). Любая попытка изменить такое положение вызывает боль.
При рентгенографии тазобедренного сустава нередко обнаруживают латеральное смещение головки бедренной кости и жировой ткани, прилегающей к капсуле сустава, вследствие скопления жидкости. Аспирация жидкости из сустава подтверждает диагноз и позволяет произвести бактериологическое исследование. Для аспирации густого гноя используют иглу № 18. Эта манипуляция требует значительного опыта. Ее желательно выполнять под наркозом и рентгенологическим контролем.
При септическом воспалении лечение следует начать немедленно. Полость сустава широко вскрывают, гной эвакуируют, обильно промывают и затем наглухо закрывают, оставляя дренажи. Антибиотики подбирают сразу с учетом наиболее часто встречающейся инфекции, к которой относятся Н. influenzae и сальмонеллы, а также золотистый стафилококк.
Рис. 22-7. Ребенок грудного возраста с бактериальной инфекцией (бедро согнуто, отведено и ротировано кнаружи).
Прогноз неблагоприятен. Деструкция хряща нередко осложняется тромбозом сосудов, питающих головку бедренной кости, с последующим ишемическим некрозом, приводя к стойкой глубокой инвалидизации.
Видео: Болят суставы? Есть хороший компресс, который поможет избвиться от боли
Ребенок, начинающий ходить
Для детей, начинающих ходить, справедливо все сказанное, поскольку у них, как и у детей грудного возраста, наиболее частой причиной болей в тазобедренном суставе служит инфекция.
В возрасте 18 мес. у них нередко выявляют транзиторный синовит (токсический синовит). Этиология его неизвестна, проявляется он и клиническими признаками незначительного воспаления в тазобедренном суставе. Заболевание развивается через несколько дней, иногда через 2 нед, после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Оно может маскировать признаки бактериальной инфекции. Иногда боли бывают интенсивными, что вызывает необходимость госпитализации ребенка для вытяжения бедра в положении сгибания. СОЭ нередко ускорена- однако уровень а2-глобулина в крови редко превышает 10 мг/л.
К другим причинам болей в тазобедренном суставе относятся юношеский ревматоидный артрит и лейкоз, при которых первым признаком в 5% случаев служит односторонняя боль.
Дети в возрасте 2—10 лет
У детей в возрасте старше 4 лет инфицирование суставов происходит значительно реже, но при несвоевременной его диагностике происходит тяжелое повреждение их. К наиболее частым причинам болей в тазобедренных суставах относятся транзиторный синовит и болезнь Пертеса (Легга — Калве — Пертеса), но в первую очередь следует исключить воспалительные процессы в суставе.
Болезнь Пертеса (ишемический некроз головки бедренной кости). Заболевание чаще развивается в возрасте 5—9 лет, но встречается и в возрасте 2—11 лет, преимущественно у мальчиков.
Вначале появляется незначительная болезненность в тазобедренном суставе, клиническая картина сходна с таковой при транзиторном синовите- при рентгенографии сустава можно обнаружить выпячивание суставной капсулы, но чаще патологических изменений не находят. Если отсутствует нагрузка на ногу, метафиз выглядит более светлым по сравнению с центром эпифиза. При радиоизотопном сканировании (в переднезаднем и боковом положениях — положение лягушки) возможно уменьшение накопления изотопов в головке кости (рис. 22-8). Впоследствии в процессе репарации головка бедра реваскуляризуется. Как только вновь образующаяся кость покрывает некротизированную костную перекладину, начинается процесс резорбции омертвевших участков костной ткани. В этот период на ренгтенограмме в участках вновь образовавшейся кости обнаруживают повышенную плотность головки бедренной кости. На ее рентгенограмме в переднебоковой проекции можно увидеть линию подсуставного перелома с постепенной дисторсией головки (рис. 22-9). Процесс выздоровления затягивается до 2—3 лет и более. Пока происходят репаративные процессы, выраженная дисторсия головки и шейки приводит к деформации сустава.
Цель лечения состоит в сохранении нормальной сферической формы головки бедренной кости. Основное внимание в прошлом уделяли предоставлению конечности и суставу положения относительного покоя — постельный режим (в течение нескольких лет) либо применению различных ортопедических приспособлений, исключающих опору на больную ногу. Эффект был получен у многих детей, но их процент с деформированной головкой кости оставался довольно высоким. При современных методах лечения ребенок продолжает пользоваться ногой, но бедру придают положение отведения, с тем чтобы головка достаточно хорошо удерживалась в вертлужной впадине. Это позволяет уменьшить повышенную нагрузку центральных участков и деформацию головки. Нагрузка на ногу в положении отведения достигается с помощью шин Петри (длинные рычаги шин удерживают ногу в положении отведения и медиальной ротации с помощью задвижки между двумя шинами) или ремней, удерживающих ногу в том же положении. Оперативное лечение, направленное на удержание головки бедренной кости в положении отведения по отношению к вертлужной впадине, заключается либо в варусной остеотомии проксимального отдела кости, либо в остеотомии Солтера, позволяющих ориентировать вертлужную впадину антелатерально с целью прикрыть головку кости.
Рис. 22-9. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава в боковой проекции при болезни Пертеса. Можно видеть неравномерно расширенную эпифизарную линию- головка бедра уплощена, в передней части ядра окостенения отмечается участок просветления- вторичное ядро окостенения по сравнению с шейкой бедра рентгеноконтрастно.
Рис. 22-8. Радиоизотопное сканирование костей таза тазобедренных суставов в области головки правой бедренной кости позволяет выявить уменьшение накопления изотопа при болезни Пертеса. Более четко это можно видеть на правой сканограмме, нежели на левой (норма).
Видео: Кинезиотейпирование. Боли в плечевом суставе
Туберкулез тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав относится к наиболее частому месту локализации туберкулезного процесса. Вначале в него может вовлекаться только синовиальная оболочка, но чаще всего эпифиз бедра или апофиз большого вертела с последующим распространением на сустав.
Вначале ребенок начинает иногда слегка прихрамывать сразу после того, как он встанет с постели или после физической нагрузки. Иногда в течение нескольких дней или недель он не прихрамывает. В этот период появляется боль. Она может появиться позднее и иррадиирует обычно в область коленного сустава или по медиальной поверхности бедра. Вначале ребенок держит бедро согнутым, отведенным и повернутым кнаружи (кажущееся удлинение), а по мере увеличения деструкции сустава оно сгибается еще более, но уже принимает положение ротации внутрь (кажущееся укорочение). Припухлость тазобедренного сустава увеличивается, а при образовании абсцесса гной распространяется по передненаружной поверхности бедра или в других направлениях. Резорбция головки и шейки бедренной кости может происходить без признаков нагноения.
Туберкулез тазобедренного сустава необходимо дифференцировать от болезни Пертеса. В первом случае изменения на рентгенограмме органичиваются лишь эпифизом головки бедренной кости, а ее метафиз и центральная часть остаются относительно плотными, непрозрачными. При болезни Пертеса в процесс вовлекается и вертлужная впадина. Дифференциальный диагноз этих сходных на ранних стадиях заболеваний проводят на основании клинического течения и результатов туберкулиновой пробы. Скрытое начало туберкулезного процесса в тазобедренном суставе отличает его от ревматической лихорадки и острых артритов.
Больных туберкулезом тазобедренного сустава в течение 18 мес. лечат изониазидом и этамбутолом. Внутрисуставное введение препаратов не показано. Кроме постельного режима, дополнительная иммобилизация не требуется.
Подростки
Воспалительные процессы в тазобедренном суставе у подростков встречаются редко. Наиболее частой причиной болей в этой области у них бывают эпифизеолиз головки бедренной кости и травматический отрыв мышц.
При эпифизеолизе эпифиз медленно смещается медиально и кзади от метафиза. Заболевание часто развивается у тучных мальчиков и бывает двусторонним. Смещение происходит постепенно или внезапно. Клиническая картина в первом случае сходна с таковой при синовитах- постановка точного диагноза задерживается в связи с частой иррадиацией болей до медиальной поверхности коленного сустава. Отведение и ротация бедра внутрь ограничены. Острый эпифизеолиз обычно сопровождает травму и проявляется болью, ограничением движений и невозможностью ходить.
Лечение заключается в профилактике дальнейшего смещения головки бедренной кости. С этой целью вдоль ее шейки через эпифизарный хрящ производят остеосинтез нарезным штифтом или винтом. Изредка при выраженном смещении появляется заметное ограничение медиальной ротации и сгибания. В этих случаях для восстановления движений конечности наряду с фиксацией эпифиза производят остеотомию верхнего отдела бедренной кости. Операции, несмотря на положительные результаты, связаны с большим риском развития ишемического некроза эпифиза.
Отрыв мышц у подростков происходит во время чрезмерной физической нагрузки в месте их прикрепления к кости. Портняжная мышца отрывается от передневерхней ости подвздошной кости, прямая мышца бедра — от передненижней ости, подвздошно-поясничная мышца — от малого вертела, сухожилия задней поверхности бедра — от бугристости седалищной кости. При отсутствии обызвествления апофиза рентгенологический диагноз довольно затруднен. Точный диагноз основан на знании этой патологии и тщательном разборе участия каждой из этих четырех мышц в физическом действии. Перерастяжение прямой мышцы бедра может произойти при пассивном сгибании коленного сустава в сочетании с разгибанием бедра, поясничной мышцы — при медиальной ротации бедра и фиксированных под углом 90° тазобедренном и коленном суставах, мышц задней поверхности бедра — при сгибании в тазобедренном суставе и разогнутом коленном суставе, портняжной — при закидывании ступни одной ноги на колено другой с последующим противодействием усилиям больного согнуть бедро больной ноги.
