Патология опорно-двигательного аппарата у детей
По книге: Педиатрия. Руководство. Болезни крови. Опухоли. Болезни нервной системы. Патология опорно-двигательного аппарата. Пер. с англ./Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана.— Москва: Медицина, 1994.
Подробно освещена патология опорно-двигательного аппарата. Для педиатров.
КОСТИ И СУСТАВЫ
ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ
Нарушения функций опорно-двигательного аппарата в настоящем разделе освещены с точки зрения анатомической локализации и в зависимости от частоты распространения. Аномалии, часто встречающиеся у детей, распределены по возрастам. Новообразования и воспалительные заболевания костей обсуждаются в соответствующих разделах.
СТОПЫ И ПАЛЬЦЫ
Ребенок грудного возраста
Стопа здорового новорожденного относительно длиннее и тоньше, чем у детей старшего возраста, а голеностопный и мелкие ее суставы чрезвычайно подвижны. Так, при дорсальном сгибании стопы ее поверхность соприкасается с передней поверхностью большеберцовой кости, а при подошвенном сгибании дорсальная поверхность становится параллельной большеберцовой кости и ее задняя часть вывернута внутрь или кнаружи под углом 45°.
Кажущееся неправильное положение стоп у новорожденного при полном объеме указанных движений не должно быть поводом для беспокойства. Такая позиционная конфигурация их корригируется спонтанно.
Поворот стопы пальцами внутрь. Это состояние, довольно часто встречающееся у детей грудного возраста, может быть обусловлено поворотом внутрь передней части (плюсневый варус) или всей стопы (медиальная торсия большеберцовой кости). Оба эти состояния усугубляются, если ребенок спит лицом вниз или ползает с повернутыми внутрь стопами и пальцами. Искривление, когда вся стопа повернута внутрь, уменьшается при стоянии или ходьбе. Если его угол превышает 45° у ребенка в возрасте 3 мес, 30° в возрасте 9 мес. и 20°в возрасте 1 года, требуется консультация ортопеда.
Видео: детские ортопедические стельки, стельки от плоскостопия, купить без отслеживания трека, доставка бес
Рис. 22-1. Плюсневый варус: линия, проведенная через середину заднего отдела стопы, должна проходить через II палец или 2-й межпальцевый промежуток.
Лечение обычно заключается в различных методах удержания стопы в ротированном кнаружи положении во время сна. Для этой цели скрепляют булавкой или сшивают штанины пижамы либо пришивают концы ремешка ручных часов к задней поверхности мягких пинеток. Наиболее распространен для этой цели каркас по всей ширине таза, прикрепляющийся к пинеткам. Лечение в течение 6—12 мес. обычно сопровождается эффектом. Дети в возрасте старше 1 1/2 года часто не выдерживают на себе привязанной обуви в ночное время, и поэтому их лучше не беспокоить до 3-летнего возраста, когда вновь можно будет прибегнуть к помощи этого метода.
Поворот стопы пальцами кнаружи. При этой патологии ребе- нок начинает ходить несколько позлее из-за неустойчивого положения. При этом кнаружи ротирована скорее вся нога, а не только стопа. Подобное искривление обычно корригируется спонтанно, но быстрее при проведении лечебной гимнастики. Бедра ребенка охватывают выше колен, ротируют максимально внутрь и в этом положении удерживают в течение 5 с. Упражнение повторяют 5 раз при каждом пеленании. Кроме того, для предупреждения у ребенка во сне положения лягушки штанины пижамы сшивают или прикалывают булавками.
Плюсневый варус (приведенная плюсна). В норме линия, проведенная по стопе через середину пятки, должна пройти через II палец (рис. 22-1). У многих новорожденных передняя часть стопы ротирована внутрь. Стойкая деформация нередко требует постоянного ношения правильно подогнанной обуви.
При возможности отведения передней части стопы за среднюю I линию не более чем на 30° обычно достаточно лечебной гимнастики, проводимой родителями при каждом пеленании ребенка. Вытяжение выполняют, удерживая пятку в среднем положении I и t II пальцами одной руки, одновременно перемещая стопу другой рукой в положение отведения, в течение 5 с. Эту манипуляцию повторяют 5 раз. Интенсивность упражнений должна быть умеренной. Удерживать стопу следует за головку 1 плюсневой кости, поскольку энергичное давление на I палец может привести к развитию hallux valgus. При ограничении движений передней части I стопы требуются тщательное ортопедическое обследование и лечение. После вытяжения стопу удерживают в правильном положении гипсовой повязкой, которую меняют приблизительно через каждые 7 дней. Затем ее заменяют специальной обувью с постепенно расширяющейся верхней частью, в которой ребенок и начинает ходить.
Косолапость. Термином «косолапость» объединяют ряд врожденных аномалий стопы. Чаще всего (около 95%) встречается эквиноварусная деформация. Для нее характерны: 1) конская стопа- 2) варусное положение подтаранного сустава- 3) варусное положение переднего и среднего отделов стопы. Некорригированная косолапость приводит к развитию стойкой ригидности в патологическом положении и вторичному нарушению нормального развития костей стопы.
Рано начатое лечение (в пределах первых часов после рождения) очень важно, поскольку суставы стопы в этот период обладают наибольшей подвижностью. Ей придают максимально правильное положение и фиксируют гипсовой повязкой или лейкопластырем. Коррекцию и этапное наложение гипсовой повязки повторяют через несколько дней в течение 1—2 нед, а затем каждые 1—2 нед. В прошлом коррекцию и гипсование проводили в течение всего периода лечения, а в случае неудачи прибегали к оперативному лечению. Однако редрессация, выполняемая при очень утолщенных связках, приводит к растяжению хрящевой пластинки роста костей и развитию стойких изменений. При безуспешности консервативного лечения выполняют тенолигаментокапсулотомию с выделением пяточного сухожилия, капсулы голеностопного сустава, подтаранных суставов, медиальных связок и суставных капсул. При необходимости операции следует подвергать детей в возрасте 2—3 мес. Родители должны знать о возможности оперативного лечения.
После консервативного лечения стопа у ребенка к концу 1-го года жизни выглядит относительно нормальной. Однако в ее латеральном отделе всегда сохраняется избыток мягких тканей, а икроножная мышца этой ноги тоньше. Из-за возможности рецидива в течение всего детского возраста необходимо ортопедическое лечение и наблюдение. Другие формы косолапости, например пяточный вальгус, не представляют особых трудностей- их коррекция осуществляется так же.
Вертикальная стопа (врожденная стопа, по форме напоминающая сиденье кресла-качалки). При этой патологии ладьевидная кость неправильно расположена на перешейке таранной. Голеностопный сустав придает стопе положение конской, а передний ее отдел находится в положении дорсального сгибания, за счет чего стопа принимает форму сиденья кресла-качалки. При пальпации подошвенной поверхности определяется уплотнение головки таранной кости. Ребенка с вертикальной ступней следует немедленно проконсультировать у ортопеда.
Черепицеобразные пальцы. Чаще всего II палец смещается во II дорсальном направлении, а III соприкасается с I. Несмотря на беспокойство родителей, это искривление не вызывает функциональных нарушений и спонтанно корригируется при опорной нагрузке. Коррекция с помощью лейкопластыря, проводимого под I пальцем, над II и под III пальцем, несколько успокаивает родителей.
Добавочные пальцы. Поскольку при этом часто затрудняется ношение обуви, их следует удалять. Добавочные пальцы нередко сочетаются с дополнительной плюсневой костью. Поскольку сегменты не полностью окостеневших плюсневых костей у новорожденных рентгенологически не определяются, их резекцию следует отложить до возраста 1 года, когда они становятся видимыми. При этом остается достаточно времени для заживления раны, прежде чем ребенок станет много ходить.
Синдактилия. Эта патология редко сопряжена с какими-либо трудностями и скорее имеет косметическое значение- в разделении пальцев обычно нет необходимости.
Ребенок, начинающий ходить
Стопа ребенка, начинающего ходить, несколько округлее и шире, чем у детей старшего возраста. Довольно развитая подкожная жировая клетчатка на ее медиальной поверхности создает впечатление полноты, поэтому стопа кажется плоской. У ребенка, впервые ставшего на ноги и начавшего ходить, стопа может быть вывернутой- выворот становится более выраженным, когда ребенок стоит на ногах- ротированных кнаружи. Такой вид не должен служить поводом для беспокойства. Внимание на конфигурацию стоп педиатр должен обращать после того, как ребенок будет свободно стоять и ходить.
Плоскостопие. У некоторых детей стопы при нагрузке вследствие исчезновения продольного свода кажутся плоскими. При отсутствии другой патологии, особенно в передних и задних отделах стопы, лечения не требуется. В других случаях под действием силы тяжести она уплощается, развивается вальгусное положение ее заднего отдела, или выворот, и пронация переднего отдела (рис. 22-2). Такое уплощение стопы развивается в результате слабости связочного аппарата, мышц или натяжения пяточного сухожилия. При вальгусном искривлении под углом менее 10° не требуется коррекции. При более выраженной степени плоскостопия кости стопы адаптируются к патологическому положению, конфигурация плоской стопы становится стойкой, а у подростков иногда и болезненной.
Рис. 22-2. Вальгусное (а) и нормальное (б) положение пяточной кости.
Лечение заключается в восстановлении возможно более нормальной формы стопы, обеспечивающей дальнейшее правильное ее развитие. Плоскостопие, развивающееся в результате переутомления мышечного и последующего перерастяжения связочного аппарата, у взрослых не сопровождается изменением костей стопы. Лечение в этих случаях заключается в проведении лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц-супинаторов и растяжение пяточных сухожилий. Оно обычно малоэффективно, поскольку требует активных усилий со стороны ребенка. При легкой степени плоскостопия применяют супинатор, поддерживающий свод стопы (обычно толщиной 0,47—0,63 см), который вставляют в обувь, и клиновидную вкладку (толщиной 0,32 см), поднимающую внутренний край пяточного отдела. При тяжелой степени для удержания стопы в нейтральном положении в обувь для постоянного ношения вкладывают специальную пластмассовую стельку. В редких случаях производят хирургическую коррекцию. Так называемая пятка Томаса не добавляет ничего нового в лечении плоскостопия.
Рис. 22-3. У больного, лежащего вниз лицом с ногами, согнутыми в коленных суставах под углом 90°, исследуют положение правой (П) стопы при медиальной торсии большеберцовой кости. Левая (Л) стопа находится в нормальном положении.
Рис. 22-4. У больного, лежащего на животе с ногами, согнутыми в коленных суставах под углом 90°, исследуют ротационные движения в тазобедренных суставах.
Искривление пальцев внутрь (голубиный палец). Различают три наиболее распространенные причины поворота стопы внутрь: медиальная ротация ее переднего отдела (плюсневый варус)- ротация всей стопы внутрь при нормальном положении коленного сустава (медиальная торсия большеберцовой кости)- ротация всей ноги, включая коленный сустав и стопу, медиально (медиальная торсия бедра, или антеверсия). Обследование ребенка следует проводить при его вертикальном положении и во время ходьбы в обуви и без нее, отмечая при этом положение коленных суставов по отношению к линии движения. Наиболее простая методика определения причины косолапости заключается в следующем: ребенка укладывают лицом вниз с ногами, согнутыми в коленных суставах под углом 90° (рис. 22-3). В этом положении удается довольно хорошо рассмотреть стопу и диагностировать плюсневый варус. Линия, проведенная вдоль ее подошвенной поверхности, должна совпасть с линией, проведенной по бедру сверху вниз- любое отклонение стопы внутрь обусловлено медиальной торсией большеберцовой кости. Для определения степени медиальной ротации бедра при разгибании стопу следует сместить кнаружи (рис. 22-4). Обе стопы следует двигать одновременно, что позволяет сохранить нейтральное положение костей таза. Подобным же образом для определения латеральной ротации бедра при разгибании стопы ротируют внутрь. Ротация бедра в каждом направлении составляет в норме 45°- его чрезмерная медиальная ротация при одновременном уменьшении латеральной называется медиальной торсией бедра.
Плюсневый варус. Не поддающийся коррекции до нормы плюсневый варус, угол которого превышает 10°, затрудняет подбор обуви и требует консультации ортопеда. В остальных случаях в этом нет необходимости.
Поворот переднего отдела стопы внутрь в результате медиальной торсии большеберцовой кости имеет больше косметическое, чем функциональное, значение. Подобная косолапость при торсии, составляющей даже 20—30° у детей старшего возраста и подростков, не сопровождается нарушением функции, которая может даже усилиться во время физических упражнений. Некоторые дети спотыкаются о свои собственные стопы, но этот недостаток к 4—5-летнему возрасту исчезает даже при отсутствии изменений ротации. Иногда у детей старшего возраста медиальная торсия большеберцовой кости более 20° сопровождается функциональными нарушениями.
Медиальную торсию бедра (увеличенная антеверсия) родители обычно замечают, когда ребенок достигает возраста старше 2 лет. Они часто сообщают о том, что ребенок спотыкается о свои собственные стопы, но этот дефект обычно спонтанно исчезает в возрасте после 4—5 лет. Лишь в очень редких случаях подобное искривление сопровождается нарушением функции конечностей- в основном же оно имеет лишь косметическое значение. К 10-летнему возрасту патология у ребенка уже отсутствует. Лечение требуется в редких случаях. Хирургическая коррекция, необходимая практически только при аксиальной деформации длинной трубчатой кости, заключается в ее реконструкции и последующей фиксации в новом положении. При необходимости операцию выполняют даже у детей в возрасте 10 лет. Чем дальше откладывается решение об операции, тем меньше вероятность получить на это согласие родителей или ребенка.
Поворот стопы пальцами кнаружи. У детей, начинающих ходить, стопы часто ротированы кнаружи. Это положение почти всегда корригируется самостоятельно и заслуживает внимания, если сохраняется у ребенка в возрасте старше 1 — 11 /2 года и сочетается с латеральной ротацией бедер.
Хождение на цыпочках. Хождение ребенка на цыпочках можно объяснить по крайней мере одной из трех наиболее распространенных причин. Одна из них состоит в привычке, которую родители могут устранить, подбадривая ребенка ходить, ступая с пятки на носок, или занимая его увлекательными упражнениями или играми, при которых требуется ходить на пятках. Второй причиной может быть церебральный паралич с умеренной спастичностью. Патогномоничным признаком его легкой степени служит хождение на пальцах при ограниченном отведении бедер. Третья причина заключается во врожденном уплотнении связочного аппарата пяточных костей. Дорсальная флексия стопы в норме при разогнутом коленном суставе составляет до 20° от прямого угла. При ее ограничении эффективны упражнения, направленные на растяжение связочного аппарата и выполняемые с помощью родителей. При отсутствии в течение 6 нед. эффекта пробной иммобилизации с помощью гипсовой повязки показано хирургическое удлинение сухожилия.
Обувь. У здоровых маленьких детей обувь выполняет две функции: предотвращает повреждение стоп острыми предметами, находящимися на земле или полу, и сохраняет тепло. Она не требуется для обучения ходьбе. Ортопедическая обувь для здорового ребенка бесполезна, а будучи слишком жесткой, даже потенциально вредна. Обычно обувь для самых маленьких и начинающих ходить детей должна быть мягкой, чтобы ребенок мог чувствовать неровности почвы. Она не должна иметь каблуков, которые могли бы цепляться за предметы. Для сохранения нормального положения стопы высокая обувь необязательна, но ее труднее сбросить. Дети без патологии стоп могут носить и тапочки. Новая обувь должна быть достаточно длинной, чтобы не мешать росту стопы (расстояние от конца I пальца до конца туфельки измеряют в положении ребенка стоя). На участке расположения головок плюсневых костей обувь должна быть достаточно широкой, т. е. чтобы в положении ребенка стоя ее ткань можно было вдавить между пальцами его ноги.
Видео: Профилактика плоскостопия: упражнение "Разведение пяток, разведение носков"
Дети старшего возраста и подростки
Боли в стопе. Дети или подростки, особенно тучные или быстрорастущие, нередко жалуются на боли в стопах, в частности после интенсивной физической нагрузки. В этом случае ребенка следует проконсультировать у ортопеда. При болях, обусловленных пронацией стоп, эффективны лечебная физкультура и применение мягких стелек. В некоторых случаях рефлекторно- спастического плоскостопия, осложненного болевым синдромом, выполняют реконструктивные операции на сухожилиях и костях.
Боль нередко сопровождает сращение костей плюсны. Сращения, состоящие из хрящевой или фиброзной ткани, рентгенологически диагностировать у детей в возрасте до 10 лет довольно трудно, но нарушение движений в суставах служит причиной болей в подтаранном суставе с развитием спазма малоберцовых мышц. Такие сращения у детей в возрасте до 11 —12 лет устраняют хирургическим путем. У детей старшего возраста с целью уменьшения болей обычно производят тройной артродез.
Причиной болей может быть рассекающий остеохондрит таранной кости неизвестной этиологии. На небольшом ее участке непосредственно под хрящом образуется зона ишемии. Иногда в сустав попадает отшнуровавшийся костный фрагмент, что требует оперативного вмешательства с целью его удаления. В других случаях причиной болевых ощущений у подростков могут быть юношеский ревматоидный артрит, иногда поражающий один сустав стопы, инфекция, болезнь Келера — ишемический некроз ладьевидной кости и костей предплюсны, болезнь Фрейберга — ишемический некроз головок костей плюсны, обычно II плюсневой кости, переломы от сдавления плюсневых костей.
Полая стопа. В противоположность плоскостопию, на которое внимание педиатров в большинстве случаев обращают родители, высокий свод стопы, редко обращающий на себя внимание, имеет более важное значение, поскольку требует немедленного обследования для выявления неврологических симптомов, например дизрафии или болезни Шарко — Мари — Тута.
Деформация пальцев у подростков. Hallux valgus у подростков обычно имеет наследственный характер. У девочек он встречается чаще, чем у мальчиков. Сразу после развития деформации силы, создаваемые растущими костями, еще больше усугубляют положение. Такие консервативные методы лечения, как прокладки между I и II пальцами и более просторная обувь, у подростков обычно оказываются неэффективными- в большинстве случаев требуется хирургическая коррекция. Эта патология обычно бывает обусловлена неправильным развитием костей, например, при псевдоили псевдопсевдогипопаратиреозе.
Черепицеобразный, или подлежащий, V палец. Подобная аномалия довольно распространена. Находящийся под IV пальцем V палец не нарушает функции ноги, но боли, появляющиеся при ношении обуви, служат показанием к хирургическому лечению. Хирургическую коррекцию производят и при черепицеобразном V пальце с резким уплотнением суставной капсулы и сухожилий разгибателей, затрудняющим подбор обуви.
Макродактилия (увеличение одного пальца). Эта патология часто сочетается с аномалией сосудов или нейтрофиброматозом. При чрезмерной длине пальца в соответствующем возрасте его укорачивают путем резекции эпифиза основной фаланги, сложнее произвести коррекцию диаметра пальца. При возникновении затруднений с подбором и ношением обуви ампутируют часть пальца или весь палец.
