Семейная гипофосфатемия - патология опорно-двигательного аппарата у детей
Видео: 702ч2 Аксёнова АМ Роль мышц при заболеваниях
СЕМЕЙНАЯ ГИПОФОСФАТЕМИЯ (ВИТАМИН D-РЕЗИСТЕНТНЫЙ РАХИТ, ГИПОФОСФАТЕМИЯ, СЦЕПЛЕННАЯ С Х-ХРОМОСОМОЙ)
К наиболее часто встречающимся формам рахита относится наследственная гипофосфатемия. Обычный тип наследования — доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. У матерей некоторых больных детей отмечаются клинические признаки болезни в виде деформаций или небольшого роста, у других выявляют лишь гипо- фосфатемию натощак. Есть сообщения об аутосомно-рецессивном типе наследования и о спорадических случаях заболевания.
Патогенез. Патогенетический механизм заключается в нарушении реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах и превращения 25(OH)D в l,25(OH)2D. О последнем свидетельствует низкий или нормальный уровень 1,25(ОН)2 в сыворотке, несмотря на гипофосфатемию, и тот факт, что дальнейшее снижение уровня фосфора в ней не приводит к усилению синтеза l,25(OH)2D у лиц с наследственной гипофосфатемией в отличие от здоровых. Нарушение реабсорбции в почечных канальцах и уменьшение синтеза l,25(OH)2D выявляют у животных, служащих моделями этого заболевания (мыши с гипофосфатемией, связанной с Х-хромосомой). Кроме того, только пероральное введение фосфатов не позволяет полностью вылечить больного, для коррекции остеомаляции требуется применение l,25(OH)2D.
Клинические проявления. У ребенка искривляются кости ног под влиянием массы тела в возрасте, когда он начинает ходить. Тетания, выраженная миопатия, рахитические четки, деформации грудной клетки, характерные для дефицитного по кальцию рахита, отсутствуют. У ребенка появляется переваливающаяся походка, плавно искривляются ноги, отмечаются coxa vara, genu varus, genu valgum и низкий рост. При отсутствии лечения длина тела взрослого человека не превышает 130—165 см.
К характерным признакам относятся деформация пульпы и поражение, называемое интраглобулярным дентином, дефекты эмали встречаются редко. При дефицитном по кальцию рахите, наоборот, обычно повреждается эмаль. Периапикальная инфекция обнаруживается при обеих формах рахита.
Рентгенологические признаки заключаются в расширении и разрушении метафизов, грубой структуре трабекулярной кости. Бокаловидное изменение метафизов происходит в проксимальной и дистальной частях большеберцовой кости, в дистальной части малоберцовой, лучевой и локтевой костях.
Результаты лабораторных исследований. Уровень кальция в сыворотке не изменяется или слегка снижен (90—94 мг/л), умеренно снижен уровень фосфатов (15—30 мг/л), и повышена активность щелочной фосфатазы. Признаки вторичного гиперпаратиреоидизма отсутствуют. Экскреция фосфатов с мочой значительна, несмотря на гипофосфатемию, что указывает на нарушение их реабсорбции в канальцах. Эти изменения типичны для «чистого» дефицитного по фосфору рахита. Аминоацид-, глюкозо- гидрокарбонат- и калиурия не выявляются никогда. У гетерозигот, у которых в дальнейшем развивается заболевание, уровень фосфатов в сыворотке остается в пределах нормы в течение нескольких месяцев, а его первым лабораторным признаком служит повышение активности щелочной фосфатазы. Уровень фосфатов в сыворотке не изменяется, по-видимому, из-за относительно низкой скорости почечной фильтрации у новорожденных. Иногда выявляют гиперплазию околощитовидных желез с повышением уровня паратгормона главным образом в спорадических случаях.
Лечение. Методом выбора служит введение внутрь фосфатов и аналога витамина D с целью компенсации вторичного гиперпаратиреоидизма, который может сопровождать нагрузку фосфатами. Фосфаты вводят каждые 4 ч, не менее 5 раз в день, так как они быстро экскретируются с мочой и у больного наступает гипофосфатемия. Ребенок младшего возраста должен получать их в количестве 0,5—1,0 г/сут, а старшего возраста — 1,0 — 4, 0 г/сут. Фосфаты можно давать в виде раствора Жоли (двухосновный фосфат натрия 136 г/л и фосфорная кислота 58,8 г/л), в состав которого входит 30,4 мг/мл фосфатов. Таким образом, дозу 5,0 мл дают через 4 ч, а 5-кратный прием в течение суток обеспечивает введение 760 мг фосфатов. Гомеостаз не нарушается, так как почти вся доза выводится с мочой за 24 ч. Основной побочный эффект заключается в диарее, которая прекращается спонтанно.
Введение аналога витамина D необходимо для полного восстановления кости и предупреждения вторичного гиперпаратиреоидизма. Классически витамин D2 использовали в дозе 2000 МЕ/(кг • сут), но в последнее время стали вводить дигидро- тахистерол в дозе 0,02 мг/(кг • сут) или l,25(OH)2D2 в дозе 20—50 нг/(кг • сут).
Ранее больных с наследственной гипофосфатемией лечили витамином D2 в дозе 50 000—200 000 МЕ/сут (1,25—10 мг), но это приводило к гипервитаминозу D с нефрокальцинозом, гиперкальциемией и повреждением почек.
Термин «витамин D-резистентный рахит» использовали для обозначения формы рахита, при которой больные не реагировали на дозу витамина D, эффективную при его дефиците. Если обычные дозы витамина или его прозводных неэффективны, а уровень фосфатов в сыворотке не снижен, то следует думать о метафизарной дисплазии.
При ранней диагностике и соответствующем лечении деформации минимальны, и рост больного может достичь 170 см. Корригирующую остеотомию не следует предпринимать до тех пор, пока не исчезнут рентгенологические признаки рахита и не нормализуется активность щелочной фосфатазы. Хирургическое вмешательство, предпринятое до восстановления костной ткани, может оказаться неэффективным из-за вновь образующихся деформаций. В некоторых случаях интенсивное лечение позволяет избежать операций. Больные, готовящиеся к остеотомии, должны прекратить прием всех препаратов витамина D до ее начала и не возобновлять его до тех пор, пока больной вновь не начнет ходить, чтобы избежать развития иммобилизационной гиперкальциемии. В связи с тем что l,25(OH)2D отличается коротким периодом полувыведения, его прием можно прекратить непосредственно перед операцией, а лечение витамином D2 — по крайней мере за месяц до нее. Еще одно преимущество l,25(OH)2D заключается в том, что он усиливает абсорбцию фосфатов в кишечнике и может способствовать коррекции баланса фосфатов. Однако его следует принимать только на фоне постоянного приема фосфатов.
У некоторых больных гипофосфатемия и гиперфосфатурия не сопровождаются рентгенологическими признаками рахита. Это состояние, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, называют гипофосфатемической болезнью костей. Концентрация l,25(OH)2D в сыворотке не изменяется, а реабсорбция фосфатов в почечных канальцах нарушается не столь выраженно, как при наследственном гипофосфатемическом рахите. Низкорослость не так заметна. Для лечения больных использовали фосфаты и 1,25(OH)2D.
