Клиника, течение, диагноз, лечение - тубулопатии у детей

Аутосомно-доминантный,возможен рецессивный тип

Патогенез

Дефект транспортныхсистем, обеспечивающих реабсорбцию глюкозы. Уменьшение анатомической массыпроксимальных канальцев относительно гломерулярной поверхности (тип А).Снижение функциональной способности системы, ответственной за транспортглюкозы. Снижение проницаемости для глюкозы клеточных мембран, обращенных впросвет канальцев. Снижение способности трансформировать глюкозу с помощьюспецифического мембранного носителя

Варианты

Тип А Реабсорбция глюкозыснижена в большинстве нефронов. Содержание в крови  глюкозы слегка снижено.
Тип Б Реабсорбция глюкозы вчасти нефронов снижена, в части — повышена. Содержание глюкозы в крови не меняется

Клиника

Суточная экскрецияглюкозы выше 2 г- все порции мочи содержат глюкозу. Имеется глюкозурия учленов семьи. Сахарная кривая нормальная. Легкие формы без клиническихпризнаков. При тяжелых формах: слабость, чувство голода, жажды, дегидратация,задержка физического развития, полиурия

Диагноз

Идентификация глюкозы вмоче с помощью хроматографических и энзиматических методов

Дифференциаль

Сахарный диабет,фруктозурия, пентозурия, канальцевый

ныйдиагноз

некроз,глюкоаминофосфатный диабет

Лечение

Специального лечениячаще всего не требуется. При гипогликемии — дополнительное введение глюкозы.При гипокалиемии — изюм, курага

Рецессивный тип,сцепленный с полом. Возможен аутосомно-доминантный тип.

наследования

Болеют преимущественномальчики. Патологический ген передается сыновьям от матери-носительницы

Патогенез

Видео: Рахит: современные аспекты течения и лечения © Rickets: modern aspects of the course and treatment

Отсутствуетчувствительность нефротелия к антидиуретическому гормону, который увеличиваетреабсорбцию воды в канальцах и собирательных трубках, повышая в них синтезциклического 3.5-АМФ.
Варианты
ТипА  В ответ на введение экзогенногоантидиуретического гормона не увеличиваются диурез, относительная плотностьмочи и не увеличивается секреция с мочой 3.5 АМФ.
ТипБ  В ответ на введение экзогенногоантидиуретического гормона не увеличивается относительная плотность мочи, ноувеличивается секреция с  мочой3.5  АМФ.

Клиника

На первом годупоявляется полиурия, отмечается снижение тургора кожи, гипотрофия, задержкароста- периодически клиника обезвоживания. При тяжелом обезвоживании — гипертермия,судороги. Возможна задержка психомоторного развития. Сильная жажда. Диурезпревышает 5—10 л. В моче гипостенурия — относительная плотность мочи, какправило, ниже 1.005. Уровень антидиуретического гормона в крови не изменен.В последующем часто развиваются уретерогидронефроз, мегацистис, ХПН

Диагноз

Анализ родословной(болеют мальчики по материнской линии). Полиурия, гипостенурия. Проба свнутривенным введением вазопрессина (0.005 ЕД/кг) в середине 2 часовойнагрузки 5% раствором глюкозы (275 мл/(м2 • час)) внутривенно —отсутствует изменение относительной плотности мочи

Дифференциаль

Гипофизарный диабет,гипокалиемическая нефропатия, ювенильный

ный диагноз

 нефронофтиз, медуллярная кистозная болезнь,ХПН и другие заболевания, при которых снижена относительная плотность мочи.Но при всех этих состояниях при введении вазопрессина увеличиваетсяотносительная плотность мочи

Лечение

Увеличение количестважидкости до 6—10 л/(м2 • сут) (Na 2—2.5 ммоль/(кг • сут)).
Варианты терапии дляуменьшения диуреза:

1. Гидрохлортиазид 2—3 мг/(кг • сут)
2. Гидрохлортиазид 2—3 мг/(кг • сут) и индометацин 3мг/(кг • сут)
3. Гидрохлортиазид 2—3 мг/(кг • сут) и амилорид 10—20мг/(1.73 м2 • сут)

Дополнительно калий неназначают

Аутосомно-рецессивныйтип

Патогенез

Из-за низкойчувствительности рецепторов канальцевого эпителия к альдостерону нарушаетсяреабсорбция натрия

Клиника

С первых дней жизниполиурия, анорексия. Из-за больших потерь натрия и воды развиваетсядегидратация, гипонатриемия, дистрофия. Задержка роста и оссификации костей,отставание в психическом развитии. Уровень натрия в крови ниже 130 ммоль/л.Уровень альдостерона мочи резко повышен до 60—80 мкг (в норме — до 2.5 мкг)

Диагноз

Клинические признаки,гипонатриемия, высокая натриурия, высокий уровень альдостерона в моче,нормальная суточная экскреция 17-оксикортикостероидов и реакция на АКТГ

Дифференциальныйдиагноз

Первичные формыгипоальдостеронизма

1 тип

II тип

III тип

IV тип

Тип
наследо
вания

Сцепленная с X-хромосомой гипо- фосфатемия

Аутосомно-доминантная,не сцепленная с Х-хромосомой

Аутосомно-рецессивнаязависимость от витамина D

Аутосомно-рецессивнаянедостаточность витамина Da или возникающая егонедостаточость спорадически

Патогенез

1. Резкое снижение реабсорбции фосфатов в проксимальныхканальцах и транспорта фосфатов в кишечнике
2. Вторичное нарушение метаболизма витамина D и развитие гиперпаратиреодизма
3. Повышение чувствительности эпителия канальцев почек кпаратгормону

Клиника

Гипофосфатемия срождения
Клинические признаки с1—2 лет:

1. задержка роста, приземистость, крепкое телосложение,хорошая мышечная сила, нормальные зубы;
2. выраженные деформации ног с началом ходьбы Параклинические:
3. снижение содержания фосфатов в сыворотке в 2—3раза- повышение активности щелочной фосфатазы в 2—4 раза;
4. снижение реабсорбции до 20— 30% (экскреция фосфорадостигает 5 г/сут)- Содержание электролитов в плазме, КОС в норме

Клинические при- знакис 1—2 лет:

1. искривление ног с началом ходьбы при нормальномросте. Крепкое телосложение, деформации скелета;
2. гипофосфатемия и гиперфосфа- турия;

Нормальный уровенькальция и умеренное повышение активности щелочной фосфатазы Рентгенологические:
легкие признаки рахитас выраженной остеомаляцией

Клинические признание6 мес— 2 лег.

1. возбудимость, гипотония, судороги;
2. позднее начало ходьбы, низкорос- лость, мышечнаяслабость, тяжелые деформации, аномалии зубов, гипоплазии эмали Параклиника: гипокальциемия,гипофосфатемия, гиперфосфатурия, повышение активности щелочной фосфатазы вкрови;

повышение концентрацииПТГ в плазме-
генерализованнаяаминоацидурия, КОС в норме

Клинические признаки враннем возрасте, преимущественно у девочек:

1. искривление ног, деформация скелета, судороги;
2. иногда аномалия зубов и алопеция

Рентгенологиче
ски:
рахитические измененияразличной степени

1 тип

II тип

III тип

IV тип

Гипераминоацидурия иглюкозурия отсутствуют. Рентгенологические изменения костей:
широкие диафизы сутолщением кортикального слоя, грубый рисунок трабекул

Рентгенологическиеизменения костей:
тяжелые рахитическиеизменения в зонах роста длинных, трубчатых костей, истончение кортикальногослоя, остеопороз

Аутосомно-доминантныйтип наследования с различной степенью экспрессивности. Возможенаутосомно-рецессивный тип

Патогенез

Ферментативный дефект вцикле Кребса и энергетическая недостаточность канальцевого эпителия

Клиника

Клинические признаки с6 мес — 2 лет.

1. отставание в физическоми умственном развитии, гипотрофия;
2. рахитоподобныеизменения скелета, боли в костях;
3. снижение сопротивляемостиинфекциям, субфебрилитет;
4. жажда, рвота, запоры,полиурия, симптомы дегидратации;
5. мышечная и артериальнаягипотония

Параклиника

Кровь:

1. гипофосфатемия,гипокалиемия, метаболический ацидоз. Моча:
2. гипераминоацидурия,фосфатурия, глюкозурия, протеинурия.

Рентгенологическиеизменения костей

Разрыхлениеэпифизов- остеопороз и искривление длинных трубчатых костей (чаще нижнихконечностей — саблевидные)

Диагноз

Анамнез,клиника, лабораторные и рентгенологические данные

Дифференциальныйдиагноз

Рахит, фосфат-диабет,почечный тубулярный ацидоз, остеопатия при ХПН, вторичные формы синдрома(отравления, лекарственные, врожденные метаболические нарушения — цистиноз,гликогеноз и др.)

Лечение

Режим.Пребывание на свежем воздухе, гимнастика, массаж. Жидкость не ограничивают.Ощелачивающее питье (2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3.3 г калияцитрата на 100 мл воды (по 45—60 мл в сутки) — 1мл содержит 1 ммоль Na и 1 ммольК. Картофельная или картофельнокапустная диета. Белок не ограничивают(ограничивают серусодержащие аминокислоты). Для устранения дефицита калия —печеный картофель, сухофрукты. Витамин D см. табл.10.3.
Средствадля предупреждения камнеобразования: Магурлит по 0.5 — 2.0 г в зависимости отвозраста 3 раза в день после еды или блемарен мерными ложками 3 раза в деньпосле еды (суточная доза взрослых — 6—18 г). Прилечении этими препаратами увеличивают прием жидкости до 1.5 — 2.0 л/сут(минеральные щелочные воды, соки, чай)- перед каждым приемом препарата —контроль pH мочи индикаторными бумажными полосками (pH 6.0 — 7.0, но невыше).

Прогноз

Неблагоприятный.Смерть от ХПН до 15 лет.

Тип 1
Дистальныйпочечный тубулярный ацидоз — синдром Баттлера—Олбрайта

Тип II
Проксимальныйпочечный тубулярный ацидоз

Тип наследования

Аутосомно-рецессивныйтип. Аутосомно-доминантный тип. Возможны спорадические случаи

Спорадическиеслучаи- чаще болеют мальчики

Патогенез

Дефект ацидогенетической функции дистальных канальцев:

1. нарушение активной секреции Н+;
2. нарушение экскреции Н+;
3. неспособность дистальных канальцевподдерживать градиент pH, сочетающийся с потерей К+ и Na+ с мочой;
4. недостаточность альдостерона

Дефектреабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах при сохранностиацидогенетической функции

Тип 1
Дистальный почечныйтубулярный ацидоз — синдром Баттлера—Олбрайта

Тип II
Проксимальный почечныйтубулярный ацидоз

Клиника

Клинические признаки с6—24 мес жизни:

1. отставание в росте;
2. рахитоподобныеизменения в костях;
3. кризы обезвоживания иполиурия;
4. нефрокальциноз и мочекаменнаяболезнь;
5. интерстициальныйнефрит, пиелонефрит;
6. возможно повреждениеслухового нерва с последующей тугоухостью;
7. возможна гетерохромиярадужной оболочки

Клинические признаки с3— 18 мес жизни:

1. отставание в росте;
2. рвоты;
3. лихорадка неясногогенеза;
4. рахитоподобныеизменения костей;
5. полиурия, полидипсия;
6. нефрокальциноз

Паракли
ника

Кровь — гипокалиемия, метаболическийацидоз Моча — щелочная реакция мочи, уменьшение общего количестваэкскреции титруемых кислот и аммония- избыточная экскреция калия-гиперкальциурия (выше 4 мг/кг/сут)- снижение концентрационной способности Рентген — остеопороз. Прогрессирующаявальгусная деформация конечностей. Кальцификаты в мозговом слое почек.Нефро- литиаз

Кровь — гипохлоремия, метаболическийацидоз Моча — кислая реакция мочи, высокая экскреция калия-сохранная экскреция титруемых кислот и аммония- снижение концентрационнойспособности менее выражено
Рентген — остеопороз. Искривлениябольших берцовых и бедренных костей. Кальцификаты в мозговом слое почек.Нефролитиаз

Диагноз

Данные анамнеза,клиники, лабораторных и инструментальных исследований

Ацидофиксация мочи
Экскреция Н+(титруе-мая кислотность аммоний)
Почечный порог реабсорбцииионов бикарбонатов
Экскреция бикарбонатовс мочой

Дифференциальная
Всегда нарушена, pH небывает выше 6.8
Всегда нарушена (резкоснижена)
Норма (23 ммоль/л)
Нормальная (0—2%профильтровавшегося количества)

Диагностика 1 и IIтипов Не нарушена, pH бывает ниже 6.5
Не нарушена, адекватнаяпищевому режиму
Резко снижен (19—20ммоль/л)
Резко повышена (около10% профильтровавшегося количества)

Тип 1
Дистальныйпочечный тубулярный ацидоз — синдромБаттлера—Олбрайта

Тип II
Проксимальныйпочечный тубулярный ацидоз

Дифферен
циальный
диагноз

Дифференциальнаядиагностика
почечногоканал
Лечениеамфотерицином В- Нефрокальциноз при гиперкальциемии, гиперпаратиреоидизме,гипервитаминозе D и др.Интоксикация толуолом Воздействие солей лития Обструктивная уропатия СиндромЭлерса—Данлоса

 с вторичными вариантами ьцевого ацидоза
ЦистинозГалактоземия
Отравлениесолями тяжелых металлов (свинец, кадмий) Наследственная непереносимостьфруктозы Первичный или вторичный гипер- паратиреоидизмГипериммуноглобулинемия Витамин D-дефицитный рахит Болезнь Вильсона. СиндромЛоу Тирозиноз. Лечение тетрациклином с истекшим сроком действия.
Болезнь Ли.Повреждение сосудов почек у новорожденных

Режим
Диета

Достаточноепребывание на свежем воздухе- гимнастика, массаж Картофельно-капустная диета,ограничение белков животного происхождения. Овощные и фруктовые соки.Ощелачивающее питье. Увеличение количества потребляемой жидкости до 2.5 л/м2в сутки

Острый период

Коррекция
ацидоза

Привыраженном ацидозе и дегидратации внутривенное введение раствора натриягидрокарбоната. Количество рассчитывают таким образом, чтобы повысить уровеньНСОз в плазме до нормы в течение 12—24 ч. Суточное количествогидрокарбонатов (в ммоль/л) = BE (дефицитгидро-карбонатов крови) • 1/3 массы тела (в кг). В 100 мл 1.4% растворенатрия гидрокарбоната — 16 ммоль- в 100 мл 5% раствора — 60 ммоль НСОз. Впервые 6 часов вводится примерно 1/3 гидрокарбоната. В период стихания и впериод ремиссии количество натрия гидрокарбоната в сутки для длительногоприменения:

1. при дистальном почечном ацидозе — 1—3 мэкв/кгв 4 приема
2. при проксимальном почечном ацидозе — 5—15мэкв/кг в 4—6 приемов

Коррекция
гипокалие
мии

Видео: [Blum Clinic ДЦП] Реабилитация ребенка с ДЦП в течение 90 дней.

Первоначальноназначают калий в виде 7.5% раствора калия хлорида в дозе до 2 ммоль/кг всутки. При снижении калия сыворотки ниже 4.0 ммоль/л дозировку калия хлоридаувеличивают до 4— 10 ммоль/л. Возможно использование цитратной смеси (140 глимонной кислоты и 98 г кристаллического цитрата натрия в 1 л воды) вдозировке 50—100 мл в день в 3 приема. 1 мл раствора эквивалентен 1 ммольНСОз

Коррекция
гипокаль-
циемии

Приснижении уровня кальция в сыворотке крови — внутривенное введение 10 мл 10%раствора глюконата кальция

Лечение остеомаляции

Витамин 02 до 50.000ЕД/сут и препараты кальция

Цистинурия

Глицеринурия

Аминоглицеринурия

Тип
наследования

Видео: Эпилепсия - диагноз не подтвердился (отзыв)

Аутосомно-рецессивныйтип Частота 1 :20.000

Доминантный,сцепленный с Х-хро- мосомой. Болеют только женщины

Аутосомно-рецессивныйтип

Патогенез

Нарушениетранспорта цистина в слизистой оболочке тонкой кишки и в почечных канальцах.3 типа: 1-тип:Отсутствие транспорта цистина и диамином оно карбоновых аминокислот вкишечнике и почках. 2-тип: Снижениедо 50% транспорта цистина в почках и полное отсутствие транспортадиаминомонокарбоновых аминокислот в почках и кишечнике. 3-тип:Снижение транспорта этих аминокислот в почках при нормальном всасывании их вкишечнике

Нарушениереабсорбции глицерина в проксимальных канальцах

Нарушенияканальцевого транспорта пролина, гидрокси- пролина, глицерина

Клиника

Клиническиепризнаки чаще с 10—20 лет:

1. почечная колика;
2. боли в животе;
3. нарушение уродинамики;
4. артериальная гипертензия;
5. отставание в физическом развитии Параклиника:
6. Кристаллы цистина в моче при микроскопии
7. Выявление аминоацидурии при хроматографии мочи

Клиническаякартина определяется выраженностью неф- ролитиаза

Возможноотсутствие клинических признаков.
Вклинической картине:

1. признаки нефролитиаза
2. умственная отсталость
3. неврологическая симптоматика
4. снижение слуха

Диагноз

Количественноеопределение цистина в моче и крови

Количественноеопределение глицина в моче и крови

Выявлениеаминокислот на хроматограммах со специальной окраской раствором изатина

Дифференци
альный
диагноз

Пиелонефрит,интерстициальный нефрит, нефролитиаз, аминоаци- дурия, ХПН

Аминоацидурия,интерстициальный нефрит, ХПН

Те жезаболевания , что и при глицеринурии, синдром де тони—Дебре—Фанкони

Лечение

Режим:активный, двигательный. Диета:картофельная диета с ограничением серусодержащих белков. Количествометионина с пищей ограничивают до 0.7 г/сут (творог, сыры, молочные продукты,мясо, рыба, яйца, бобовые) на 3—4 нед. Затем диету расширяют, но нерекомендуется использование творога, рыбы, яиц. Увеличение питьевого режима,чтобы диурез был на уровне 3—4 л в сутки. Прием перед сном 400—600 млжидкости. Поддерживание pH мочи на уровне 7.5 (использование ощелачивающихсредств). D-пеницилламин(купренил) назначают с большой осторожностью

Лечениесимптоматическое, так как принципы терапии не разработаны

Приотсутствии клинических признаков — в лечении не нуждаются. При наличииклинически выраженных форм — лечение симптоматическое, так как принципытерапии не разработаны